Bursa’da yumuşak doku şişliği, kas içinde kitle veya halk arasında “yağ bezesi” olarak tanımlanan bir oluşum nedeniyle başvuran hastaların önemli bir bölümü, ağrı bulunmadığı için bu kitleleri uzun süre önemsemeyebilir.
Yumuşak doku kitlelerinin büyük çoğunluğu iyi huyludur. Lipom gibi zararsız kitleler, kötü huylu yumuşak doku tümörlerinden çok daha sık görülür. Bununla birlikte yalnızca kitlenin ağrısız, yumuşak veya uzun süredir mevcut olması kesin olarak iyi huylu olduğunu göstermez.
Özellikle aşağıdaki özelliklerden biri varsa kitlenin ayrıntılı değerlendirilmesi gerekir:
- Giderek büyümesi
- Yaklaşık 5 cm’den büyük olması
- Kasın veya derin fasyanın altında bulunması
- Sert, düzensiz veya çevre dokulara sabit hissedilmesi
- Kısa sürede belirgin büyümesi
- Daha önce stabilken büyümeye başlaması
- Gece veya istirahat ağrısına neden olması
- Çıkarıldıktan sonra aynı bölgede yeniden oluşması
- Uyuşma, karıncalanma ya da kas güçsüzlüğü yapması
Bu bulgular kitlenin mutlaka sarkom olduğu anlamına gelmez. Ancak güncel sarkom değerlendirme ilkelerinde büyüyen, 5 cm’den büyük, derin yerleşimli veya ağrılı kitleler ileri inceleme gerektiren uyarıcı özellikler arasında kabul edilmektedir.
Yumuşak Doku Tümörü Nedir?
Yumuşak doku tümörleri; kemik ve iç organların dışında kalan bağ ve destek dokularından gelişen kitlelerdir.
Bu kitleler şu yapılardan kaynaklanabilir:
- Yağ dokusu
- Kas dokusu
- Bağ dokusu
- Tendonlar
- Eklem çevresi dokular
- Kan ve lenf damarları
- Sinirler
- Sinir kılıfları
- Deri altı dokular
Yumuşak doku tümörleri iyi huylu veya kötü huylu olabilir.
İyi huylu yumuşak doku tümörleri genellikle çevre dokulara yayılmaz ve uzak organlara metastaz yapmaz. Buna karşılık yumuşak doku sarkomları, çevredeki dokulara ilerleyebilen ve bazı alt tiplerde başta akciğer olmak üzere uzak organlara yayılabilen kötü huylu tümörlerdir.
Yumuşak doku sarkomları nadirdir ve çok sayıda farklı mikroskobik alt tipe ayrılır. Bu nedenle tanı ve tedavi sürecinin yalnızca “kitleyi çıkarmaya” değil; görüntüleme, uygun biyopsi, patolojik sınıflandırma, cerrahi sınırlar ve gerekirse radyoterapi veya sistemik tedavi planına dayanması gerekir.
Her Yağ Bezesi Lipom mudur?
Hayır. Hastaların “yağ bezesi” olarak adlandırdığı her şişlik lipom değildir.
Deri altında ele gelen bir kitle şu oluşumlardan biri olabilir:
- Lipom
- Epidermal kist
- Ganglion kisti
- Hematom
- Apse
- Damar kaynaklı oluşum
- Sinir kılıfı tümörü
- Kas içi tümör
- Desmoid tümör
- Atipik lipomatöz tümör
- Yumuşak doku sarkomu
Lipomlar en sık görülen iyi huylu yağ dokusu tümörleridir. Genellikle yumuşak, hareketli, yavaş büyüyen ve ağrısız kitlelerdir.
Ancak derin yerleşimli, büyük, hızla büyüyen veya MR’da tamamen tipik yağ dokusu özellikleri göstermeyen kitlelerde yalnızca “lipom” olduğu varsayılarak doğrudan ameliyat yapılması doğru olmayabilir.
Özellikle kas içindeki yağ içerikli kitlelerde basit lipom ile atipik lipomatöz tümörün ayrılması gerekebilir. Görüntüleme önemli bilgiler sağlasa da kesin ayrım bazı hastalarda ancak uygun biyopsi ve patolojik incelemeyle yapılabilir.
Beş Santimetre Kuralı Nedir?
Ortopedik onkolojide sık kullanılan uyarı ölçütlerinden biri “5 cm kuralı”dır. Yaklaşık 5 cm’den büyük bir yumuşak doku kitlesinin görüntüleme yapılmadan veya tanısı netleştirilmeden doğrudan çıkarılmaması gerekir.
Beş santimetre yaklaşık olarak bir golf topundan büyük, küçük bir mandalina veya tenis topuna yaklaşan bir boyutu ifade eder. Ancak hastaların kitleyi elle ölçmesi her zaman güvenilir değildir. Derin kitlelerin gerçek sınırları dışarıdan hissedilenden daha büyük olabilir.
Önemli bir nokta şudur:
Beş santimetreden küçük kitleler de sarkom olabilir; beş santimetreden büyük kitlelerin tamamı ise kanser değildir.
Boyut tek başına tanı koydurmaz. Aşağıdaki özelliklerin birlikte bulunması şüpheyi artırır:
- Büyüme
- Derin yerleşim
- Büyük boyut
- Ağrı
- Düzensiz sınırlar
- Çevre dokulara yapışıklık
- Tekrarlama
- MR’da heterojen görünüm
Özellikle kitlenin zaman içinde büyümesi, tek başına önemli bir uyarı bulgusudur. Güncel kılavuzlarda büyüyen, 5 cm’den büyük veya derin fasyanın altında bulunan kitlelerin sarkom açısından değerlendirilmesi önerilmektedir.
Ağrısız Kitle Tehlikeli Olabilir mi?
Evet. Yumuşak doku sarkomlarının bir bölümü başlangıçta ağrıya neden olmaz.
Kitle küçükken ve çevredeki sinir, kas, damar veya eklem yapılarına baskı yapmıyorken hasta yalnızca ağrısız bir şişlik fark edebilir. Bu nedenle “Ağrımıyorsa önemli değildir” düşüncesi doğru değildir.
Kitle büyüdükçe:
- Çevre dokulara bası yapabilir.
- Sinirleri etkileyebilir.
- Kasların çalışmasını zorlaştırabilir.
- Eklem hareketlerini kısıtlayabilir.
- Damar dolaşımını bozabilir.
- Gece ve istirahat ağrısına neden olabilir.
Ağrının bulunmaması kanseri dışlamadığı gibi ağrılı her kitlenin kötü huylu olduğu da söylenemez. Klinik değerlendirme görüntüleme ve gerektiğinde biyopsiyle tamamlanmalıdır.
Hangi Kitleler Daha Dikkatli Değerlendirilmelidir?
Aşağıdaki yumuşak doku kitlelerinde ortopedik onkoloji yaklaşımıyla değerlendirme önemlidir:
- Son haftalarda veya aylarda büyüyen kitleler
- Yaklaşık 5 cm’den büyük oluşumlar
- Kas içinde veya derin yerleşimli kitleler
- Sert ve hareketsiz hissedilen oluşumlar
- Tekrarlayan kitleler
- Gece ağrısı oluşturan kitleler
- Sinir hattı boyunca ağrı veya elektriklenme yapan oluşumlar
- Uyuşma ve kas güçsüzlüğü oluşturan kitleler
- Travma olmadan gelişen büyük şişlikler
- Travmadan sonra geçmeyen veya büyümeye devam eden şişlikler
- MR veya ultrasonda tanısı netleştirilemeyen kitleler
- Daha önce patolojik inceleme yapılmadan çıkarılmış ve yeniden oluşmuş kitleler
Bu özelliklerin bulunması kesin olarak sarkom tanısı koydurmaz. Ancak kitleyi basit bir yağ bezesi kabul ederek doğrudan çıkarmak yerine tanısal sürecin doğru sırayla yürütülmesini gerektirir.
Travma Sonrası Oluşan Her Şişlik Hematom mudur?
Hayır. Travma sonrası gelişen şişliklerin önemli bir bölümü gerçekten kanama ve doku ezilmesine bağlı hematomdur. Bu şişlikler çoğunlukla zaman içinde küçülür, renk değiştirir ve giderek iyileşir.
Bununla birlikte bazı hastalar, önceden mevcut olan bir kitleyi travma sonrasında fark edebilir. Daha nadiren bir yumuşak doku tümörü görüntüleme sırasında hematomla karıştırılabilir.
Aşağıdaki durumlarda yeniden değerlendirme gerekir:
- Şişliğin haftalar içinde küçülmemesi
- Yaklaşık 4–6 hafta sonra hâlâ belirgin olması
- Zaman içinde büyümesi
- Travmanın şiddetiyle uyumsuz derecede büyük olması
- Sertleşmesi
- Tekrarlayan kanama görünümü oluşturması
- Belirgin bir travma olmadan ortaya çıkması
- Kan sulandırıcı kullanımıyla açıklanamaması
- MR veya ultrasonda solid alanlar içermesi
Geçmeyen bir hematomun yalnızca iğneyle boşaltılması veya tekrar tekrar takip edilmesi yerine, özellikle şüpheli bulgular varsa görüntüleme ve gerekirse biyopsi planlanmalıdır.
Yumuşak Doku Tümörlerinin Belirtileri Nelerdir?
Yumuşak doku tümörlerinde en sık görülen belirti ele gelen veya gözle fark edilen kitledir.
Diğer belirtiler şunlar olabilir:
- Ağrısız şişlik
- Zaman içinde büyüme
- Gece ağrısı
- İstirahat sırasında ağrı
- Çevre dokularda gerginlik
- Hareket kısıtlılığı
- Uyuşma
- Karıncalanma
- Elektriklenme
- Kas güçsüzlüğü
- Eklem çevresinde şişlik
- Topallama
- Ayakkabı veya kıyafetle bası hissi
- Damar basısına bağlı ödem
- Ciltte renk veya ısı değişikliği
Sarkomların erken döneminde ateş, kilo kaybı veya belirgin halsizlik bulunması şart değildir. Hastaların önemli bir kısmında ilk ve tek belirti giderek büyüyen bir kitle olabilir.
Yumuşak Doku Kitlesi Nasıl Değerlendirilir?
Değerlendirme hastanın öyküsü ve fizik muayeneyle başlar.
Şu özellikler sorgulanır:
- Kitlenin ne zaman fark edildiği
- Zaman içinde büyüyüp büyümediği
- Ağrı bulunup bulunmadığı
- Ağrının gece veya istirahatte artıp artmadığı
- Travma öyküsü
- Daha önce aynı bölgede ameliyat veya biyopsi yapılması
- Kitlenin daha önce çıkarılıp yeniden oluşması
- Uyuşma veya kas güçsüzlüğü
- Kanser öyküsü
- Kullanılan ilaçlar
- Ailede tümör öyküsü
Muayenede kitlenin:
- Yaklaşık boyutu
- Derinliği
- Hareketliliği
- Sertliği
- Ciltle ilişkisi
- Kasla birlikte hareket edip etmediği
- Sinir ve damar yapılarına yakınlığı
- Eklem hareketleri üzerindeki etkisi
değerlendirilir.
Muayene, kitlenin riskini belirlemede yol gösterir ancak kesin tanı koymak için tek başına yeterli değildir.
Ultrason Ne Zaman Kullanılır?
Yüzeyel ve küçük yumuşak doku kitlelerinde ultrason ilk görüntüleme yöntemi olarak kullanılabilir.
Ultrason ile:
- Kitlenin sıvı veya solid yapıda olduğu
- Yaklaşık boyutu
- Deri altı veya derin yerleşimi
- Damar içerip içermediği
- Çevredeki tendon ve eklemlerle ilişkisi
değerlendirilebilir.
Ultrason özellikle ganglion kisti, yüzeyel lipom, hematom veya damar kaynaklı oluşumların değerlendirilmesinde yararlı olabilir.
Ancak ultrason kitlenin iyi veya kötü huylu olduğunu her zaman kesin olarak ayıramaz. Görüntüleme sonucu belirsizse, kitle derinse, büyükse veya büyüyorsa MR incelemesine geçilmelidir.
Yumuşak Doku Tümörlerinde MR Neden Önemlidir?
MR, kol, bacak, pelvis ve gövde duvarındaki şüpheli yumuşak doku kitlelerinin bölgesel değerlendirilmesinde en önemli görüntüleme yöntemidir.
MR ile:
- Kitlenin gerçek boyutu
- Derin veya yüzeyel yerleşimi
- Hangi kas bölmesinde bulunduğu
- Kaslar arasındaki yayılımı
- Yağ içeriği
- Kanama ve nekroz alanları
- Damar ve sinirlerle ilişkisi
- Kemiğe veya ekleme yakınlığı
- Çevre dokulardaki ödem
- Cerrahi olarak çıkarılabilirliği
değerlendirilebilir.
Gerekli hastalarda kontrastlı MR tercih edilebilir. Kontrastlı inceleme kitlenin canlı, nekrotik ve damarlanması yüksek bölgelerinin belirlenmesine yardımcı olabilir.
MR yalnızca tanı amacıyla değil, biyopsinin hangi bölgeden yapılacağının ve ameliyatın hangi sınırlarla planlanacağının belirlenmesinde de kullanılır. Ekstremite, pelvis ve gövde duvarındaki yumuşak doku tümörlerinde MR temel görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir.
MR Kesin Tanı Koyar mı?
Her zaman hayır.
Bazı kitlelerin MR görünümü oldukça tipiktir. Basit lipom, ganglion kisti veya bazı damar anomalileri görüntüleme ile yüksek güvenle tanınabilir.
Ancak farklı tümörler MR’da birbirine benzeyebilir. Aynı tümörün farklı bölgeleri de birbirinden farklı görünebilir. Bu nedenle MR raporunda:
- “Lipomla uyumlu”
- “Atipik lipomatöz tümör dışlanamaz”
- “Heterojen yumuşak doku kitlesi”
- “Neoplastik oluşum”
- “Sarkom açısından şüpheli”
- “Histopatolojik değerlendirme önerilir”
gibi ifadeler bulunabilir.
Şüpheli kitlelerde kesin tanı çoğunlukla biyopsiyle alınan dokunun patoloji laboratuvarında incelenmesiyle konulur.
Biyopsi Nedir?
Biyopsi, kitleden tanı koymaya yetecek miktarda doku örneği alınmasıdır.
Yumuşak doku tümörlerinde en sık kullanılan yöntem kalın iğne biyopsisidir. Bu işlem “core needle biyopsi” veya tru-cut biyopsi olarak da adlandırılır.
Biyopsi türleri şunlardır:
- Kalın iğne biyopsisi
- İnce iğne aspirasyon biyopsisi
- Cerrahi kesiyle biyopsi
- Küçük yüzeyel kitlelerde seçilmiş eksizyonel biyopsi
Şüpheli yumuşak doku kitlelerinde standart yaklaşım çoğunlukla görüntüleme sonrasında, uygun bölgeden birden fazla doku örneği alınan kalın iğne biyopsisidir. Küçük ve yüzeyel bazı kitlelerde doğrudan çıkarılarak biyopsi yapılabilir; ancak bu karar kitlenin özelliklerine göre verilmelidir.
Biyopsi Tümörü Yayar mı?
Uygun teknikle ve doğru şekilde planlanan biyopsinin tümörü vücuda yaydığı düşüncesi doğru değildir.
Biyopsi, sarkom şüphesi bulunan hastalarda:
- Tümör tipini belirlemek
- İyi veya kötü huylu ayrımını yapmak
- Tümörün derecesini değerlendirmek
- Doğru ameliyatı planlamak
- Radyoterapi veya ilaç tedavisi gereksinimini belirlemek
- Gereksiz veya yanlış ameliyatı önlemek
için gereklidir.
Buradaki kritik konu biyopsinin gelişigüzel yapılmamasıdır. Biyopsi iğnesinin geçtiği hat, sarkom ameliyatı sırasında tümörle birlikte çıkarılabilecek bir bölgede olmalıdır.
Yanlış yönden yapılan biyopsi:
- Sağlam kas bölmelerini kirletebilir.
- Damar ve sinir paketlerini gereksiz yere etkileyebilir.
- Daha geniş bir ameliyat gerektirebilir.
- Cerrahi sınırların planlanmasını zorlaştırabilir.
- Ekstremite koruyucu cerrahi seçeneklerini olumsuz etkileyebilir.
Bu nedenle biyopsi, mümkünse tümörün kesin ameliyatını planlayacak ekip tarafından veya bu ekiple koordinasyon içinde gerçekleştirilmelidir.
Biyopsiden Önce MR Çekilmeli midir?
Şüpheli ve derin yumuşak doku kitlelerinde çoğunlukla önce uygun görüntüleme, ardından biyopsi yapılır.
Bunun nedeni, biyopsi sonrasında kitle içinde kanama ve ödem gelişebilmesi ve MR görünümünün değişebilmesidir. Ayrıca MR, kitlenin canlı bölümünü göstererek biyopsi için en uygun alanın seçilmesini sağlar.
Genel sıralama çoğunlukla şöyledir:
- Muayene
- Uygun görüntüleme
- Biyopsi planlaması
- Patolojik tanı
- Evreleme
- Multidisipliner tedavi kararı
- Cerrahi ve gerekiyorsa ek tedaviler
Her hastada bütün aşamalar aynı olmayabilir. Küçük, yüzeyel ve tamamen tipik iyi huylu kitlelerde farklı bir yol izlenebilir.
Kitleyi Biyopsi Yapmadan Çıkarmak Doğru mudur?
Tipik iyi huylu, küçük ve yüzeyel bazı kitleler doğrudan çıkarılabilir. Ancak şüpheli bir kitleyi tanı koymadan ve cerrahi sınırları planlamadan çıkarmak önemli sorunlara yol açabilir.
Sarkom olduğu bilinmeden yapılan kontrolsüz kitle çıkarma işlemi, ortopedik onkolojide “plansız eksizyon” olarak adlandırılır.
Plansız eksizyon sonrasında:
- Tümör çevre dokulara açılabilir.
- Cerrahi yatağın sınırları belirsizleşebilir.
- Geride tümör hücreleri kalabilir.
- Daha geniş ikinci bir ameliyat gerekebilir.
- Cilt, kas, damar veya sinir dokusunun daha fazlası çıkarılabilir.
- Plastik cerrahiyle doku kapatma gereksinimi artabilir.
- Radyoterapi alanı genişleyebilir.
- Uzvun fonksiyonunu korumak zorlaşabilir.
Bu nedenle “Küçük bir kesiyle çıkaralım, patolojiye göndeririz” yaklaşımı her kitle için güvenli değildir.
Şüpheli bir yumuşak doku kitlesinde ilk ameliyat, tedavinin sonraki bütün aşamalarını etkileyebilir.
Her Yumuşak Doku Kitlesi Ameliyat Edilmeli midir?
Hayır.
Küçük, yüzeyel, büyümeyen, ağrı yapmayan ve görüntülemede tipik iyi huylu özellikler taşıyan bazı kitleler düzenli takiple izlenebilir.
Ameliyat şu durumlarda değerlendirilebilir:
- Kitlenin büyümesi
- Ağrı yapması
- Günlük yaşamı veya hareketi kısıtlaması
- Sinir ya da damar basısı oluşturması
- Tanının görüntülemeyle netleştirilememesi
- Kozmetik olarak ciddi rahatsızlık vermesi
- Tekrarlayan enfeksiyon veya akıntı oluşturması
- Sarkom şüphesi bulunması
- Biyopsi sonucunda cerrahi gerektiren bir tümör saptanması
İyi huylu bir kitlenin ameliyatı ile sarkom ameliyatı aynı işlem değildir. Sarkom cerrahisinde yalnızca görünen kitlenin değil, tümörün çevresinde güvenli cerrahi sınır oluşturacak dokunun da çıkarılması gerekebilir.
Yumuşak Doku Sarkomu Nedir?
Yumuşak doku sarkomları, bağ ve destek dokularından gelişen kötü huylu tümörlerdir.
Sarkomlar:
- Kol ve bacaklarda
- Uylukta
- Diz çevresinde
- Kalça ve pelvis çevresinde
- Omuz kuşağında
- Gövde duvarında
- Karın arkasında
- Baş ve boyun bölgesinde
görülebilir.
Kol ve bacak sarkomlarında tedavinin temel amacı:
- Tümörü güvenli cerrahi sınırlarla çıkarmak
- Uzak yayılım riskini değerlendirmek
- Mümkün olduğunca uzvu korumak
- Sinir, damar, kas ve eklem fonksiyonunu korumak
- Yerel tekrarlama riskini azaltmak
şeklinde özetlenebilir.
Tedavi tümörün tipi, derecesi, boyutu, derinliği, yerleşimi ve yayılım durumuna göre kişiselleştirilir.
En Sık Görülen Yumuşak Doku Sarkomları
Liposarkom
Yağ dokusu farklılaşması gösteren kötü huylu tümör grubudur. Tek bir hastalık değildir; biyolojik davranışı birbirinden farklı alt tipleri bulunur.
Kol ve bacaklardaki derin yağ içerikli kitlelerde atipik lipomatöz tümör veya iyi farklılaşmış liposarkom ayrımı önemlidir.
Farklılaşmamış Pleomorfik Sarkom
Özellikle erişkin ve ileri yaş grubunda görülebilen, çoğunlukla kol veya bacakların derin yumuşak dokularında yerleşen agresif bir sarkom türüdür.
Tanı, diğer belirli tümör tiplerinin patolojik ve moleküler yöntemlerle dışlanmasını gerektirebilir.
Leiomyosarkom
Düz kas hücrelerinden farklılaşan bir sarkom türüdür. Damar duvarı, rahim veya diğer yumuşak dokulardan gelişebilir.
Davranışı tümörün yerleşimine, boyutuna ve derecesine göre değişir.
Sinovyal Sarkom
Adına rağmen yalnızca eklem zarından gelişmez. Genç erişkinlerde ve özellikle eklem çevresindeki derin dokularda görülebilir.
Yavaş büyüyen ve ağrılı bir kitle şeklinde başlayabildiği için iyi huylu oluşumlarla karıştırılabilir. Tanıda karakteristik genetik değişikliklerin gösterilmesi gerekebilir.
Miksod Fibrosarkom
Daha çok ileri yaşta, kol ve bacakların yüzeyel veya derin dokularında görülebilir. Çevre dokulara kuyruk şeklinde uzanımlar gösterebildiği için MR değerlendirmesi ve cerrahi sınır planlaması önemlidir.
Malign Periferik Sinir Kılıfı Tümörü
Sinirlerden veya sinir kılıfı hücrelerinden gelişen nadir bir kötü huylu tümördür. Bazı hastalarda nörofibromatozis tip 1 ile ilişkili olabilir.
Sinir hattı boyunca büyüyen kitle, gece ağrısı, uyuşma veya kas güçsüzlüğü oluşturabilir.
Rabdomyosarkom
Çizgili kas farklılaşması gösteren bir sarkom türüdür. Çocukluk çağında daha sık görülmekle birlikte erişkinlerde de ortaya çıkabilir.
Tedavisi cerrahi, kemoterapi ve radyoterapiyi içeren multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.
İyi Huylu Yumuşak Doku Tümörleri
Lipom
En sık görülen iyi huylu yağ dokusu tümörüdür. Genellikle yavaş büyür, yumuşaktır ve deri altında hareket ettirilebilir.
Büyük, derin veya atipik özellikli lipom benzeri kitlelerin MR ile değerlendirilmesi gerekebilir.
Ganglion Kisti
Eklem veya tendon kılıfı çevresinde oluşan sıvı içerikli kisttir. En sık el bileğinde görülür ancak ayak bileği ve diğer eklemlerde de ortaya çıkabilir.
Gerçek bir tümörden çok eklem veya tendon kılıfıyla ilişkili kistik bir oluşumdur.
Schwannom
Sinir kılıfındaki Schwann hücrelerinden gelişen çoğunlukla iyi huylu tümördür.
Kitleye dokunulduğunda sinir boyunca elektriklenme, uyuşma veya ağrı oluşabilir. Cerrahi planlama sırasında sinir fonksiyonunun korunması önemlidir.
Nörofibrom
Sinir dokusundan gelişen iyi huylu bir tümördür. Tek başına görülebileceği gibi nörofibromatozisle ilişkili de olabilir.
Hızlı büyüme, gece ağrısı veya yeni nörolojik kayıp gelişmesi durumunda ileri değerlendirme gerekir.
Hemanjiom ve Venöz Malformasyon
Damar yapılarından oluşan kitlelerdir. Çocukluk çağından beri mevcut olabilir, aktiviteyle şişebilir ve ağrı yapabilir.
Ultrason, MR ve gerektiğinde damar görüntülemeleri tanıda kullanılabilir.
Desmoid Tip Fibromatozis
Uzak organlara metastaz yapmaz ancak bulunduğu bölgede çevre kas, damar ve sinir dokularına ilerleyebilir.
Her hastada hemen ameliyat edilmesi gerekmez. Takip, cerrahi, ilaç tedavisi ve diğer yöntemler tümörün büyüme davranışına göre değerlendirilir.
Tenosinovyal Dev Hücreli Tümör
Daha önce pigmente villonodüler sinovit veya PVNS olarak adlandırılan hastalığın güncel adı tenosinovyal dev hücreli tümördür.
Eklem zarından veya tendon kılıfından gelişebilir. Özellikle dizde şişlik, tekrarlayan eklem sıvısı, ağrı ve hareket kısıtlılığı oluşturabilir.
Lokalize ve diffüz tipleri bulunur. Diffüz tipte tekrarlama riski daha yüksek olabilir.
Sinovyal Kondromatozis
Eklem zarında kıkırdak nodüllerinin oluşmasıyla karakterize, genellikle iyi huylu bir eklem hastalığıdır.
Eklem içinde çok sayıda serbest cisim, ağrı, şişlik, kilitlenme ve hareket kısıtlılığı yapabilir.
Morton Nöroması
Morton nöroması gerçek bir tümör değildir. Ayak parmakları arasındaki sinirin tekrarlayan bası ve tahrişe bağlı kalınlaşmasıdır.
Özellikle üçüncü ve dördüncü parmak arasında yanma, uyuşma ve ayakkabı içinde taş varmış hissi oluşturabilir.
Sarkom Tanısı Konulduğunda Hangi Tetkikler Yapılır?
Biyopsi sonucunda yumuşak doku sarkomu saptandığında tümörün yalnızca bulunduğu bölge değil, vücudun diğer bölgelerine yayılıp yayılmadığı da değerlendirilir.
Hastaya göre şu incelemeler planlanabilir:
- Kontrastlı bölgesel MR
- Akciğer tomografisi
- Karın ve pelvis tomografisi
- PET-BT
- Kemik görüntülemeleri
- Kan testleri
- Moleküler ve genetik patoloji incelemeleri
Yumuşak doku sarkomlarının en sık uzak yayılım bölgelerinden biri akciğerdir. Bu nedenle birçok hastada evreleme amacıyla akciğer tomografisi kullanılır.
Tetkiklerin kapsamı sarkomun alt tipi, derecesi, boyutu ve yerleşimine göre değişir. Her hastada PET-BT veya bütün görüntüleme yöntemlerinin yapılması gerekmez.
Yumuşak Doku Sarkomu Nasıl Tedavi Edilir?
Sarkom tedavisi tek bir branşın kararıyla sınırlı olmamalıdır.
Tedavi ekibinde hastanın durumuna göre:
- Ortopedik onkoloji cerrahı
- Radyoloji uzmanı
- Girişimsel radyoloji uzmanı
- Sarkom patolojisinde deneyimli patolog
- Tıbbi onkoloji uzmanı
- Radyasyon onkolojisi uzmanı
- Plastik ve rekonstrüktif cerrahi uzmanı
- Damar cerrahisi uzmanı
- Fizik tedavi ve rehabilitasyon ekibi
yer alabilir.
Tedavi seçenekleri şunlardır:
- Cerrahi
- Radyoterapi
- Kemoterapi
- Hedefe yönelik ilaçlar
- İmmünoterapiye uygun seçilmiş yaklaşımlar
- Aktif takip
- Rekonstrüktif cerrahi
- Palyatif tedaviler
Sarkomların değerlendirme ve tedavisinin deneyimli multidisipliner ekiplerce yürütülmesi güncel uluslararası kılavuzların temel önerilerinden biridir.
Sarkom Cerrahisinde Güvenli Sınır Ne Demektir?
Sarkom ameliyatında amaç yalnızca görünen kitleyi kabuğundan sıyırarak çıkarmak değildir.
Tümörün çevresinde mikroskobik hücreler bulunabileceği için cerrahi sınır planlanması gerekir. Mümkün olduğunda tümör, biyopsi hattıyla birlikte ve çevresinde uygun miktarda sağlam doku bırakılarak tek parça hâlinde çıkarılır.
Cerrahi sınırlar patoloji raporunda değerlendirilir:
- Negatif cerrahi sınır: Kesilen kenarda tümör hücresi görülmemesi
- Pozitif cerrahi sınır: Kesilen kenarda tümör hücresi bulunması
- Yakın sınır: Tümörün cerrahi sınıra çok yakın olması
Gerekli cerrahi sınır her tümörde aynı değildir. Tümörün alt tipi, anatomik bariyerler, sinir ve damar ilişkisi, ameliyat öncesi radyoterapi ve uzuv fonksiyonunun korunması birlikte değerlendirilmelidir.
Uzuv Koruyucu Sarkom Cerrahisi
Geçmişte kol ve bacak sarkomlarının tedavisinde amputasyon daha sık uygulanırken günümüzde uygun hastaların büyük bölümünde uzuv koruyucu cerrahi hedeflenir.
Uzuv koruyucu cerrahide:
- Tümör güvenli sınırlarla çıkarılır.
- Mümkün olduğunca ana damar ve sinirler korunur.
- Oluşan kas veya kemik kaybı yeniden yapılandırılır.
- Eklem fonksiyonunun sürdürülmesi amaçlanır.
- Gerektiğinde radyoterapiyle yerel kontrol desteklenir.
Bazı tümörlerde damar, sinir, tendon, kas veya kemik dokusunun da çıkarılması gerekebilir. Bu durumlarda:
- Damar grefti
- Sinir onarımı veya grefti
- Tendon transferi
- Kas flebi
- Deri grefti
- Kemik grefti
- Tümör protezi
- Modüler eklem rekonstrüksiyonu
uygulanabilir.
Her hastada uzvu korumak mümkün olmayabilir. Ana sinir ve damarların yaygın tutulumu, kontrol edilemeyen enfeksiyon veya işlevsiz ve ağrılı bir uzuv kalma ihtimali bulunduğunda amputasyon seçeneği gündeme gelebilir.
Radyoterapi Ne Zaman Kullanılır?
Radyoterapi, özellikle yüksek dereceli, büyük veya derin yerleşimli yumuşak doku sarkomlarında yerel tekrarlama riskini azaltmak amacıyla kullanılabilir.
Radyoterapi:
- Ameliyattan önce
- Ameliyattan sonra
- Ameliyat uygulanamayan durumlarda
- Ağrı veya kitle kontrolü amacıyla
planlanabilir.
Ameliyat öncesi ve sonrası radyoterapinin avantajları ve yan etkileri birbirinden farklıdır. Karar tümörün yerleşimine, cerrahi planlamaya ve yara iyileşmesi riskine göre verilir.
Her sarkom hastasına radyoterapi uygulanmaz.
Kemoterapi Her Sarkomda Gerekli midir?
Hayır. Yumuşak doku sarkomlarının kemoterapiye duyarlılığı alt tipe göre değişir.
Kemoterapi:
- Bazı yüksek riskli lokalize sarkomlarda
- Uzak organ yayılımı bulunan hastalarda
- Belirli histolojik alt tiplerde
- Ameliyat öncesinde tümörü küçültmek amacıyla
- Ameliyat sonrasında seçilmiş hastalarda
değerlendirilebilir.
Tümörün yalnızca “sarkom” olarak adlandırılması kemoterapi kararını vermek için yeterli değildir. Patolojik alt tip, tümör derecesi, boyut, yayılım ve hastanın genel sağlık durumu birlikte değerlendirilmelidir.
Sarkom Akciğere Yayılır mı?
Bazı yumuşak doku sarkomları kan yoluyla akciğere metastaz yapabilir. Yayılma riski:
- Tümörün derecesine
- Boyutuna
- Derinliğine
- Histolojik alt tipine
- Cerrahi sınırlara
- Tedaviye verdiği yanıta
göre değişir.
Bu nedenle tedavi öncesi evrelemede ve tedavi sonrası takipte akciğer görüntülemesi önemli olabilir.
Akciğerde saptanan her nodül metastaz değildir. Eski enfeksiyonlar ve iyi huylu akciğer nodülleri de benzer görüntüler oluşturabilir.
Yumuşak Doku Sarkomu Tekrarlar mı?
Sarkomlar tedavi sonrasında aynı bölgede yerel olarak tekrarlayabilir veya uzak organlara yayılabilir.
Tekrarlama riskini etkileyen faktörler şunlardır:
- Tümörün alt tipi
- Histolojik derecesi
- Boyutu
- Derinliği
- Cerrahi sınırlar
- Plansız ilk ameliyat
- Radyoterapi gereksinimi
- Tedaviye yanıt
Takip programı hastaya özel belirlenir. Kontrollerde muayene, bölgesel görüntüleme ve akciğer değerlendirmesi yapılabilir.
Ameliyat Sonrası Patoloji Raporunda Neler Bulunur?
Patoloji raporunda şu bilgiler yer alabilir:
- Tümörün kesin adı
- Histolojik alt tipi
- Tümörün derecesi
- Boyutu
- Nekroz oranı
- Hücre bölünme aktivitesi
- Cerrahi sınırlar
- Damar veya sinir tutulumu
- Moleküler test sonuçları
- Tedaviye yanıt
Bazı nadir tümörlerde kesin tanı için immünohistokimyasal, moleküler veya genetik incelemeler gerekebilir. Bu nedenle şüpheli olgularda preparatların sarkom patolojisinde deneyimli bir patolog tarafından değerlendirilmesi önemlidir.
Kitle Çıkarıldıktan Sonra Patolojiye Gönderilmeli midir?
Evet. Çıkarılan her yumuşak doku kitlesi, iyi huylu olduğu düşünülse bile patolojik incelemeye gönderilmelidir.
Kitleye yalnızca dış görünümüne bakılarak kesin tanı konulamaz. Patoloji:
- Tanıyı doğrular.
- Beklenmeyen kötü huylu bir tümörü gösterebilir.
- Cerrahi sınırları değerlendirir.
- Ek tedavi gerekip gerekmediğini belirlemeye yardımcı olur.
“Yağ bezesiydi, patolojiye gerek yoktu” yaklaşımı güvenli değildir.
Hangi Durumlarda Gecikmeden Muayene Olunmalıdır?
Aşağıdaki durumlardan biri varsa yumuşak doku kitlesi geciktirilmeden değerlendirilmelidir:
- Kitle belirgin şekilde büyüyorsa
- Yaklaşık 5 cm’den büyükse
- Kas içinde veya derinde bulunuyorsa
- Sert ve sabitse
- Gece ağrısı yapıyorsa
- Uyuşma veya kas güçsüzlüğü oluşturuyorsa
- Çıkarıldıktan sonra yeniden oluştuysa
- Travma sonrası haftalar içinde küçülmediyse
- MR veya ultrason sonucu belirsizse
- Bilinen kanser öyküsü varsa
- Çocuk veya genç erişkinde hızla büyüyen kitle varsa
Kitlenin ağrısız olması değerlendirmeyi ertelemek için yeterli bir neden değildir.
Kitle Fark Edildiğinde Ne Yapılmamalıdır?
Şüpheli bir yumuşak doku kitlesinde:
- Kitleyi sürekli sıkmak veya masaj yapmak
- Gelişigüzel iğneyle boşaltmaya çalışmak
- Görüntüleme yapılmadan doğrudan çıkarttırmak
- “Ağrımıyor, kesin yağ bezesidir” diye düşünmek
- Büyümeyi aylarca görmezden gelmek
- Biyopsi hattını planlamadan işlem yaptırmak
- Patolojik inceleme yapılmadan tanı kabul etmek
doğru değildir.
Masajın veya dokunmanın sarkomu vücuda yaydığı söylenemez; ancak kitlenin tanısını geciktirebilir, kanama oluşturabilir veya belirtileri değiştirebilir.
Yumuşak Doku Tümörlerinde İkinci Görüş Gerekebilir mi?
Evet. Özellikle aşağıdaki durumlarda ikinci bir ortopedik onkoloji veya sarkom merkezi değerlendirmesi yararlı olabilir:
- Patoloji raporunun belirsiz olması
- Nadir bir sarkom tanısı konulması
- Amputasyon önerilmesi
- Büyük damar veya sinir tutulumu bulunması
- Daha önce plansız ameliyat yapılması
- Cerrahi sınırın pozitif olması
- Tümörün tekrar etmesi
- Patoloji ile MR bulgularının uyumsuz olması
- Çok geniş bir ameliyat planlanması
İkinci değerlendirmede MR ve tomografi görüntüleri kadar patoloji preparatları ve parafin bloklarının da yeniden incelenmesi gerekebilir.
Bursa’da Yumuşak Doku Tümörü Değerlendirmesi
Bursa’da kol, bacak, kalça, pelvis, omuz, diz çevresi veya gövde duvarında kitle fark eden hastalarda ilk amaç hemen ameliyat kararı vermek değil, kitlenin özelliklerini doğru şekilde belirlemektir.
Değerlendirme sırasında:
- Kitlenin büyüme öyküsü sorgulanır.
- Yüzeyel veya derin yerleşimi incelenir.
- Gerekli görüntüleme yöntemi belirlenir.
- Şüpheli kitlelerde biyopsi hattı cerrahi planlamaya uygun şekilde seçilir.
- Patoloji sonucuna göre tedavi planı oluşturulur.
- Sarkom tanısında multidisipliner yaklaşım uygulanır.
Bursa’nın yanı sıra Balıkesir, Bilecik, Kütahya, Eskişehir, Yalova, Çanakkale ve İstanbul’dan başvuran hastaların mevcut MR, ultrason, tomografi, PET-BT ve patoloji sonuçları birlikte değerlendirilebilir.
Özellikle daha önce başka bir merkezde kitle çıkarılmış hastaların ameliyat notu, ilk patoloji sonucu, patoloji preparatları ve ameliyat öncesi görüntülemelerini yanlarında getirmeleri önemlidir.
Sık Sorulan Sorular
Her yağ bezesi kanser midir?
Hayır. Yağ bezesi olarak tanımlanan kitlelerin önemli bir bölümü iyi huylu lipomdur.
Ancak büyüyen, büyük, derin yerleşimli veya görüntülemede atipik özellikler gösteren kitlelerde sarkom olasılığı araştırılmalıdır.
Beş santimetreden büyük kitle kesin sarkom mudur?
Hayır. Beş santimetreden büyük kitlelerin tamamı kötü huylu değildir.
Beş santimetre, ileri değerlendirme gereksinimini artıran bir uyarı ölçütüdür. Kesin tanı görüntüleme ve gerektiğinde biyopsiyle konulur.
Beş santimetreden küçük kitle sarkom olabilir mi?
Evet. Küçük kitleler de nadiren sarkom olabilir.
Özellikle hızlı büyüme, sertlik, derin yerleşim, tekrarlama veya şüpheli MR bulguları varsa boyut küçük olsa bile değerlendirme gerekir.
Ağrımayan kitle tehlikeli olabilir mi?
Evet. Bazı yumuşak doku sarkomları erken dönemde tamamen ağrısız olabilir.
Kitlede büyüme veya başka uyarıcı özellikler varsa ağrının başlaması beklenmemelidir.
Yıllardır duran bir yağ bezesi sonradan kötüleşir mi?
Yıllardır değişmeden duran tipik bir lipomun kötü huylu tümöre dönüşmesi beklenen bir durum değildir.
Ancak daha önce stabil olan bir kitlenin büyümeye başlaması, sertleşmesi veya ağrı oluşturması yeniden değerlendirmeyi gerektirir. Bazen başlangıçtaki kitlenin tanısı doğru olmayabilir veya aynı bölgede farklı bir oluşum gelişebilir.
Travma sarkoma neden olur mu?
Travmanın yumuşak doku sarkomlarının olağan nedeni olduğu gösterilmemiştir.
Çoğu zaman hasta daha önce fark etmediği kitleyi çarpma sonrasında fark eder. Travmadan sonra geçmeyen veya büyüyen şişliklerde görüntüleme yapılmalıdır.
Biyopsi kanseri yayar mı?
Doğru teknikle ve cerrahi planlamaya uygun şekilde yapılan biyopsi, sarkom tanısının standart bir parçasıdır.
Asıl risk, biyopsinin yanlış yerden ve plansız yapılmasıdır. Biyopsi hattı sonraki ameliyatta çıkarılabilecek şekilde planlanmalıdır.
Kitleye biyopsi yapılmadan önce MR gerekir mi?
Şüpheli, büyük veya derin yumuşak doku kitlelerinde çoğunlukla önce MR, ardından biyopsi yapılır.
MR kitlenin sınırlarını ve biyopsi için en uygun canlı bölgeyi gösterir.
Her kitle biyopsi gerektirir mi?
Hayır. Küçük, yüzeyel ve görüntülemede tamamen tipik iyi huylu bazı kitleler biyopsi yapılmadan takip veya tedavi edilebilir.
Büyüyen, derin, büyük veya şüpheli kitlelerde biyopsi daha sık gerekir.
Yağ bezesi doğrudan çıkarılabilir mi?
Küçük, yüzeyel ve tipik bir lipom doğrudan çıkarılabilir.
Ancak büyük, derin, hızla büyüyen veya MR’da atipik görünen yağ içerikli bir kitlenin tanı ve cerrahi planlama yapılmadan çıkarılması uygun değildir.
Sarkom ameliyatında tümör neden çevresindeki dokuyla birlikte çıkarılır?
Sarkom hücreleri görünen kitlenin mikroskobik olarak dışına uzanabilir.
Yerel tekrarlama riskini azaltmak amacıyla tümörün uygun bir sağlam doku sınırıyla birlikte tek parça çıkarılması hedeflenir.
Sarkom ameliyatında kol veya bacak kesilir mi?
Günümüzde uygun hastaların çoğunda uzuv koruyucu cerrahi uygulanabilir.
Ancak tümörün ana damar ve sinirleri yaygın şekilde tutması veya güvenli ve işlevsel bir uzuv bırakmanın mümkün olmaması durumunda amputasyon gerekebilir.
Sarkom tedavisinde radyoterapi gerekir mi?
Her hastada gerekmez.
Radyoterapi özellikle büyük, derin veya yüksek dereceli tümörlerde yerel kontrolü artırmak amacıyla ameliyat öncesinde ya da sonrasında kullanılabilir.
Sarkom tedavisinde kemoterapi uygulanır mı?
Bazı sarkom alt tipleri ve yüksek riskli hastalarda uygulanabilir.
Kemoterapi kararı tümörün türü, derecesi, boyutu, yayılımı ve hastanın genel durumuna göre tıbbi onkoloji tarafından değerlendirilir.
Lipom ile liposarkom aynı hastalık mıdır?
Hayır. Lipom iyi huylu bir yağ dokusu tümörüdür. Liposarkom ise kötü huylu yağ dokusu farklılaşması gösteren bir sarkom grubudur.
Her lipom liposarkoma dönüşmez.
Sarkom en sık nereye yayılır?
Birçok kol ve bacak yumuşak doku sarkomunda en sık uzak yayılım bölgelerinden biri akciğerdir.
Ancak yayılım şekli sarkomun alt tipine göre değişebilir.
Sarkom tekrar eder mi?
Evet. Sarkom aynı bölgede tekrarlayabilir veya uzak organlara yayılabilir.
Bu nedenle tedavi sonrasında tümörün riskine göre düzenli muayene ve görüntüleme kontrolleri gerekir.
Patoloji sonucu neden ikinci kez incelenir?
Yumuşak doku tümörleri çok sayıda nadir alt tipe ayrılır ve bazıları mikroskop altında birbirine benzeyebilir.
Tedaviyi değiştirecek bir tanı söz konusuysa patoloji preparatlarının sarkom konusunda deneyimli bir patolog tarafından yeniden değerlendirilmesi gerekebilir.
Kitle çıkarıldıktan sonra patolojiye gönderilmeli midir?
Evet. Çıkarılan bütün yumuşak doku kitleleri patolojik incelemeye gönderilmelidir.
Dış görünümüne bakılarak kitlenin kesin olarak iyi huylu olduğu söylenemez.
Yumuşak Doku Kitlesinde Doğru İlk Adım
Yumuşak doku kitlesinde en önemli karar çoğu zaman ameliyatın nasıl yapılacağı değil, ameliyattan önce tanısal sürecin doğru yönetilmesidir.
Büyüyen, 5 cm’den büyük, kas içinde derin yerleşimli, sert veya tekrarlayan bir kitle varsa doğrudan çıkarma işlemi planlanmadan önce uygun görüntüleme yapılmalıdır. Şüpheli kitlelerde MR sonrasında, cerrahi giriş yolu dikkate alınarak biyopsi planlanmalıdır.
Patolojik tanı konulduktan sonra tümörün tipi, derecesi, boyutu, damar-sinir ilişkisi ve uzak yayılım durumu birlikte değerlendirilir. Böylece gereksiz ameliyatların önlenmesi, sarkom varsa güvenli cerrahi sınırların oluşturulması ve kol veya bacak fonksiyonunun mümkün olduğunca korunması amaçlanır.
Bursa veya çevre illerde büyüyen bir yumuşak doku kitleniz, geçmeyen travma sonrası şişliğiniz, tekrarlayan “yağ bezesi” şikâyetiniz ya da MR’da şüpheli yumuşak doku tümörü bulgunuz varsa mevcut görüntüleriniz ve raporlarınızla ortopedik onkoloji değerlendirmesine başvurabilirsiniz.
