Çocuk Ortopedisi Bursa, PEV, Skolyoz, Düz Taban, İçe Basma, Parmak Ucu yürüme, Bursa

Perthes hastalığı, genellikle üç ila 11 yaşları arasındaki çocukları etkileyen nadir bir durumdur. Kalça kemiğinin başına giden kan akışı bozulur, bu da kemiğin bozulmasına neden olur. Bu durum ağrı, topallama ve kalça eklemi hareketlerinin kısıtlanması gibi sorunlara yol açabilir. Perthes hastalığına sahip çocukların, kalça eklemi iyileşene kadar koşma ve zıplama gibi yüksek etkili aktivitelerden kaçınmaları önerilir.

Çoğu çocuk Perthes hastalığından iyileşir, ancak kemiğin normale dönmesi ve tekrar büyümesi genellikle iki yıl veya daha fazla sürebilir.

Perthes hastalığı, genellikle üç ila 11 yaşları arasındaki çocukları etkileyen bir kalça eklemi durumudur.

Üst uç femur adı verilen uyluk kemiğinin başı, kalça yuvasına sıkıca oturabilmesi için bir top şeklinde tasarlanmıştır. Perthes hastalığı durumunda, bu top (femoral baş) yetersiz kan akışı nedeniyle yumuşar ve sonunda zarar görür. Erkek çocukların kızlara göre daha fazla Perthes hastalığı geliştirme olasılığı vardır. Çoğu durumda sadece bir kalça eklemi etkilenir.

Perthes hastalığı olan çoğu çocuk sonunda iyileşir, ancak femoral başın yeniden büyüyüp normale dönmesi veya normale yaklaşması genellikle iki ila beş yıl sürebilir.

Perthes hastalığı, Legg-Calve-Perthes hastalığı veya coxa plana olarak da bilinir.

Perthes hastalığının belirtileri şunları içerir:

• Erken evrelerde ara sıra topallama
• Kalça eklemi hareket kabiliyetinde sertlik ve azalma
• Ağırlık verildiğinde veya kalça eklemi hareket ettirildiğinde diz, uyluk veya kasıkta ağrı
• Etkilenen bacağın daha ince kasları
• Etkilenen bacağın kısalması, bacak uzunluğunun eşitsiz olmasına neden olabilir
• Zamanla ağrının ve topallamanın kötüleşmesi.

Perthes hastalığının nedeni bilinmemektedir. Kemiklerinizin sağlıklı kalması için düzenli bir kan kaynağına ihtiyaçları vardır. Kan, kemiklere oksijen ve diğer besinleri sağlar. Perthes hastalığı olan çocuklarda femoral başa giden kan akışı bozulur. Bu nedenle bu durumun neden olduğu bilinmemektedir. Yeterli oksijen ve besin olmadan femoral başın kemik hücreleri ölür.

Perthes hastalığının tanısı Doktorunuz, çocuğunuzun belirtilerini neyin neden olduğunu anlamak için çeşitli muayene ve testler yapacaktır. Bunlar şunları içerebilir:

• Tıbbi geçmiş – doktorunuz semptomları ne zaman fark ettiğinizi, semptomları neyin kötüleştirdiğini, neyin semptomları iyileştirdiğini, başka sağlık sorunlarının olup olmadığını anlamak için size sorular soracaktır.
• Doktorunuz ayrıca çocuğunuzun bacaklarını hareket ettirerek fiziksel bir muayene yapacaktır. Bu, ağrı veya sertlik yaratan pozisyonları belirlemeye yardımcı olacaktır.

Diğer testler de gerekebilir ve bunlar şunları içerebilir:

• Röntgen
• Manyetik rezonans görüntüleme (MR)
• Kemik taraması
• Ultrason
• Kan testleri (enfeksiyonu dışlamak için).

Bu testler, doktorunuza çocuğunuzun eklem içinde ne olduğu hakkında bir resim sağlayacaktır.

Perthes hastalığının tedavisi Çoğu durumda, kalça eklemine olan kan akışı geri döner ve femoral baş kendiliğinden yeniden oluşur. Bu süreç genellikle iki ila beş yıl sürebilir. Bu kritik dönemde kemik yumuşak ve hasara karşı savunmasızdır.

Perthes hastalığının tedavisi, femoral başın mümkün olduğunca yuvarlak kalmasını sağlamaya ve eklem ağrısını ve sertliğini azaltmaya yöneliktir. Tedavi, çocuğunuzun yaşına ve durumunun ciddiyetine bağlıdır, ancak şunları içerebilir:

• Doktorunuzun düzenli olarak izlemesi, bunlar arasında fiziksel muayeneler ve röntgenler bulunabilir.
• Ağrı ilaçları
• Fizyoterapi, kalça eklemi hareketli tutmaya ve kas kuvvetini korumaya yardımcı olmak için
• Koşma ve sıçrama gibi yüksek etk

ili aktivitelerden kaçınma

• Atel, alçı veya sargı - çocuğunuzun kalça hareket kabiliyeti etkilendiyse veya röntgenler femoral başın yuvarlak şeklini kaybettiğini gösteriyorsa kullanılabilir.
• Kısa süreli yatak istirahati - ağrı özellikle kötü olduğunda gerekebilir.
• Dinlenme - doktorunuz, bir süre boyunca koltuk değneği, yürüteç veya tekerlekli sandalye kullanımını önerebilir.
• Cerrahi - bazı çocuklar, femoral başın şeklini düzeltmek için cerrahiye ihtiyaç duyabilir.

Perthes hastalığının uzun vadeli görünümü Çoğu çocukta, kalça eklemine olan kan akışı geri döner ve femoral baş kendiliğinden yeniden oluşur. Bu süreç genellikle iki ila beş yıl sürebilir.

Bu süre zarfında, çocuğunuzun etkilenen bacağa ağırlık vermeden keyif alabileceği diğer aktiviteleri destekleyin.

Genel olarak, çocuğunuz Perthes hastalığını ne kadar genç yaşta geliştirirse, genellikle sonuç o kadar iyidir. Femoral başa verilen hasarın derecesi de uzun vadeli görünümü belirler. Bazı çocuklar hayatlarının ilerleyen dönemlerinde etkilenen eklemde osteoartrit geliştirebilir ve nadir durumlarda, kalça protezi ameliyatı gerekebilir.

Ancak çoğu çocuk tedaviye iyi yanıt verir ve normal aktivitelerine geri dönebilir.

Pes planus, yaygın olarak düz taban olarak bilinen, ayağın medial uzunlamasına kavisinin kaybını, topuğun valgus deformitesini ve medial talus belirginliğini içeren bir durumdur. Bu durum genellikle ayak medial kemerinin (tipik olarak beklenenden daha yakın) zemine gelmesi veya zemine temas etmesi ile karakterizedir. Tipik olarak gelişen bebeklerin hepsi esnek düz taban yapısına sahip doğarlar, ancak ayak kemerinin gelişimi genellikle 3 yaş civarında başlar ve genellikle 7 ila 10 yaşları arasında yetişkin değerlerine ulaşır.

Pes planus sınıflandırması iki temel öğeye dayanır:

1.     Kemer Yüksekliği: Medial uzunlamasal kemer yapısını karakterize etmek için en iyi parametre, naviküler yüksekliğin ayak uzunluğuna oranı olarak bulunmuştur. Normal çocuk ayaklarındaki düzleşmenin ve yaşın ters orantılı olduğu kabul edilmektedir.

2.     Topuk Eversiyon Açısı: Ayak bileği eversiyonu veya arka ayak valgusu, genç, yeni yürümeye başlayan çocuklarda genellikle normal bir bulgu olarak kabul edilir ve yaşla birlikte azalması beklenir. Topuğun eversiyonu, çocuğun ayağının duruşunu belirlemek için sıkça kullanılmıştır. Dinlenme kalkaneal duruş pozisyonu daha yeni bir yöntemdir ve çocuğun ayak duruşu ve kalkaneal eversiyonun değerlendirilmesinde klinisyenlere rehberlik etmiştir. Kalkaneal eversiyonun 7 yaşına kadar her 12 ayda bir derece azalması önerilmiştir.

Pes planus yapısının rijit veya esnek olup olmadığına göre sınıflandırma şu şekildedir:

1.     Esnek Düz taban (Esnek DA): Ayak uzatıldığında (parmak ucu duruşu) ve ayak üzerine tam ağırlık verildiğinde medial kemerler mevcut olup, ancak tam ağırlık taşıma sırasında kaybolurlar. Esnek düz taban, bebeklerde ve çocuklarda gözlemlendiğinde gelişimsel düz taban olarak adlandırılır ve normal gelişimin bir parçasıdır. Ancak 8 ila 10 yaşları arasında bir çocukta bu durum devam ediyorsa, klinisyen bunu gerçek bir düz taban olarak değerlendirebilir.

2.     Rijit Düz taban: Ayak uzatıldığında ve ayak üzerine tam ağırlık verildiğinde medial kemerler mevcut değildir. Bu genellikle temel patoloji ile ilişkilidir.

Epidemiyoloji: Yaklaşık olarak nüfusun %20 ila %37'si arasında pes planusun bir derecesine sahiptir. Çoğu vakada esnek türdedir. Çocuklarda daha yaygındır (bazı şekillerde düz taban olan çocukların %20-30'u), ancak çoğu çocuk 10 yaşına geldiğinde normal bir kemer geliştirir. Genetik faktörler, genellikle ailelerde geçen bir durumdur.

Etyoloji/Nedenler: Pes planusun etyolojisi çeşitli faktörlere bağlı olarak konulabilir ve hem doğuştan hem de sonradan kazanılmış olabilir.

Doğuştan Pes Planus:

• Doğuştan pes planus, genellikle yaşamın ilk yıllarında gelişen bir durum olarak sınıflandırılır. Hem esnek hem de rijit türler mevcut olabilir.
• Yenidoğanlarda ve erken çocuklukta pes planus, gelişimin tipik bir gözlemidir ve esnek düz taban (FF) olarak adlandırılır. Bu, kemik ve bağ doku gevşekliği, olgunlaşmamış nöromusküler kontrol ve medial uzunlamasal kemer altındaki adipöz dokunun varlığına bağlanır. İlk yürüme yıllarında, çocuklar denge için ayaklarının tamamını yere koyarlar ve ağırlık taşıma ekseni 1. veya 2. metatarsal eklemine kayar, bu da düz taban duruşuna neden olur.
• Esnek düz taban, genellikle 8 yaşın üzerindeki çocuklarda ve yetişkinlerde görüldüğünde, genel/global hiperhareketlilik, Ehlers-Danlos sendromu (EDH) ve Down sendromu gibi durumlar, artmış kas tonuslu durumlar (örneğin serebral palsi), yüksek vücut kitle indeksi (VKİ), subtalar eklem morfolojisi, tarsal kemiklerin ayrılmamasına neden olan tarsal koalisyon gibi durumlarla ilişkilidir.
• Rijit düz taban örnekleri arasında tarsal koalisyon bulunur, burada tarsal kemiklerin ayrılmamasına neden olan bir durum söz konusudur.
• Diğer doğuştan pes planus örnekleri arasında konjenital dikey talus, konjenital talipes equinovarus, tibial torsiyonel deformite

, aksesuar naviküler kemik varlığı, genel bağ gevşekliği, genetik malformasyonlar (Down sendromu, Marfan sendromu gibi) bulunabilir.

Edinsel Pes Planus:

• Edinsel pes planus, çeşitli faktörlerden kaynaklanabilir ve hem sistemik hastalıklar hem de travmatik olaylarla ilişkilidir.
• Diyabet, ayak ve ayak bileği yaralanmaları (posterior tibial tendon rüptürü veya disfonksiyonu gibi), romatoid artrit, spina bifida, serebral palsi, arthrogryposis, kas distrofisi gibi bazı tıbbi durumlar pes planusa neden olabilir.
• Gebelik de düz taban oluşumuna yol açabilir.
• İyatrojenik faktörler, örneğin posterior tibialis tendon (PTT) transferi gibi cerrahi müdahaleler sonucu düz taban gelişebilir.

Patofizyoloji: Pes planusun patofizyolojisi, doğuştan mı yoksa sonradan mı olduğuna ve esnek mi yoksa rijit mi olduğuna bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir.

·       Gelişimsel düz taban düşünüldüğünde, ayağın medial uzunlamasal kemeri normalde 5 veya 6 yaşına kadar gelişir. Bu, bebeklerde yağ pedinin yavaş yavaş emilmesi, denge artışı ve beceri hareketlerinin kazanılmasıyla gerçekleşir. Ancak bazı çocuklarda, kemer gelişmez ve bu durum genellikle baldır kaslarının sıkılığı, Achilles tendonundaki gevşeklik veya kalça çevresindeki diğer alanlardaki zayıf çekirdek stabilitesi nedeniyle olabilir.

·       Ayağın medial uzunlamasal kemerinin kemik mimarisi, orta ayak eklemlerinin değiştirilmiş morfolojisinden etkilenebilir ve bu durum stabiliteyi etkileyebilir. Rijit veya sabit pes planus, yapısal bir anormalliğe bağlıdır. Bu genellikle tarsal koalisyon olarak ortaya çıkar, ancak aksesuar naviküler kemik, konjenital dikey talus veya diğer konjenital hind ayak patolojileri de neden olabilir.

Özellikler/Klinik Bulgular:

• Çocuklarda pes planus genellikle semptomsuzdur ve genellikle ergenlik döneminde semptomatik hale gelir. Ağrı, genellikle ayak kemerinin ve ayak bileğinin iç kısmında hissedilir. İlerlemiş durumlarda, müşteri değişen yürüme paterninden şikayet edebilir.
• Gözlemlenmesi gereken belirtiler arasında ayakta düz veya "kayak taban" durumu yer alır. Ayakta dururken kalkaneal valgus belirgindir, medial kemer düşmüş gibi görünür ve ayak eversiyonu mevcuttur.
• Ayak izlerinin değerlendirilmesi, ayağın morfolojisini yansıtıp yansıtmadığı konusunda hala tartışmalıdır. Röntgenler genellikle ayakları normal, hafif düz veya orta düz kemerli olarak sınıflandırmak için kullanılır.

Tanı ve Değerlendirme:

• X-ışınları ayakları normal, hafif düz veya orta düz kemerli olarak sınıflandırmak için kullanılabilir.
• Ayak pozisyonu indeksi (FPI-6) ve supinasyon direnç testi gibi değerlendirme araçları kullanılabilir. Supinasyon direnç testi, pronasyon momentinin büyüklüğünü tahmin etmek için kullanılır. Bu test subjektif bir değerlendirmedir.
• Jack testi ve Feiss açısı, ayak esnekliğini kontrol etmek ve plantar fasianın gerilme mekanizmasını başlatma zamanını değerlendirmek için kullanılabilir.
• Ayak bileği hareket açıklığı test edilebilir, ancak çocuk ağırlığını taşıdığında değerlendirme genellikle güvenilmezdir. Çocuğun topuklar üzerinde yürüyebilme yeteneği, aşil tendonunun esnekliğini gösterir.

Tedavi:

• Esnek pes planus için tedavi ihtiyacı ve etkinliği konusunda belirsizlik vardır. Kanıtlar, pes planusu olan çocuklarda ayak tabanlıklarının iyileşmelere neden olduğunu göstermektedir. Ancak bu, doğal fizyolojik kemer iyileşmesinin spontan olup olmadığını veya müdahalenin etkisinin kemer iyileşmesine neden olduğunu kesin bir şekilde belirlemek zordur.
• Semptomsuz, esnek, pediatrik düz tabanlı çocuklarda tedaviye ihtiyaç duyulmamaktadır. Semptomatik, esnek düz taban için genellikle altta yatan nedenler veya sekonder komplikasyonlar bulunan çocuklar için kabul edilmektedir. Ağrılı pes planusta noncerrahi müdahalelerin kullanımını destekleyen kanıtlar vardır.
• Çocuk, sert topuklu, bağcıklı ayakkabı ile donatılmalıdır. Çocuk 10 yaş ve üstünde ise, düz taban genellikle kalıcı kabul edilir, bu nedenle uzun vadeli ortotikler kilolu veya sporcu çocuklarda sekonder sorunları önlemek için kullanılabilir.
• Ağrılı, rijit pes planusta semptomları azaltmak için cerrahi gerekebilir. Cerr

ahi yöntemler, ayak şeklini ve mekaniğini yeniden hizalamayı hedefler. Bu cerrahiler arasında tendon transferleri, yeniden hizalama osteotomileri, artrodez ve diğer cerrahilerin başarısız olduğu durumlarda üçlü artrodez bulunabilir.

• Konjenital pes planus tedavisinde, yaşa bağlı olarak en iyi tedavileri belirlemiş araştırmacılar bulunmaktadır:

• 2 yaşından küçük bir çocukta, Achilles tendonunun uzatılması ve sabitleme işlemi ile kapsamlı bir serbestleme önerilmektedir. Bu, tendon transferi veya kemik prosedürleri gerektirmediği için diğer tekniklere göre daha invaziv değildir. Bu, kıkırdak yapıların daha fazla adapte olabilme yeteneğinden kaynaklanabilir.
• 2 yaşından küçük bir çocukta nöral tüp defektine sahipse, tendon transferi işlemi ile birlikte kapsamlı bir serbestleme önerilmektedir. Bu, zayıf Tibialis Posterior tendonu ile güçlü bir ayağı dışa çeviren bir kas arasındaki nöromusküler dengesizliği düzeltmeyi amaçlar.
• 2 yaşından büyük bir çocukta, tendon transferi işlemi ile birlikte kapsamlı bir serbestleme önerilmektedir. Kemikteki ikincil değişiklikler nedeniyle yaşları büyüdükçe cerrahi düzeltme giderek zorlaşabilir. Bu prosedür, çocuğun yürüme ve ayakta durma potansiyeli belirlendiğinde en etkili olanı olarak ortaya çıkmıştır.
• Önceki prosedürlerin başarısız olduğu durumlarda kemik prosedürü düşünülebilir. Bu prosedürlerden sonra genellikle iki ila üç ay boyunca alçı uygulanır. Cerrahi sonrası tamamen iyileşmek ve fonksiyonel düzeyde tamamen iyileşmek için iyileşme süreci yaklaşık 6 ay ila 1 yıl sürebilir.

Fizik Tedavi Yönetimi:

• Fizik tedavinin amacı, ağrıyı en aza indirmek, ayak esnekliğini artırmak, zayıf kasları güçlendirmek, propriosepsiyonu eğitmek, hastaya eğitim ve güvence vermektir. Değerlendirme sürecinin bir parçası olarak, fizyoterapist, yürüyüşü, genel motor becerileri ve ayak deformitesinin fonksiyonel aktiviteler üzerindeki etkisini değerlendirmeye yardımcı olabilir.
• Ağrı yönetimi, dinlenme, aktivite değişikliği, soğuk uygulama, masaj ve nonsteroid anti-inflamatuar ilaçları içerebilir. Ağrı rahatlatma için ultrason ve darbe elektrik stimülasyonu da kullanılabilir. Elektrik stimülasyonu, kan dolaşımını artırarak iyileşme süreçlerine yardımcı olabilir.
• Yürüyerek ayakları desteklemek, esneklik egzersizleri (ayak bileği ve tüm ayak eklemlerinde pasif ROM egzersizleri), gastroknemius-soleus kompleksi ve peroneus brevis kaslarının germe egzersizleri gibi tedavi stratejileri uygulanabilir.
• Güçlendirme egzersizleri, anterior ve posterior tibialis kaslarına ve fleksor hallucis longus, intrinsik, interosseus plantaris kaslarına ve abductor hallucis kasına odaklanabilir.
• Propriosepsiyon için, parmak ve topuk üzerinde yürüme, tek bacak üzerinde durma, eğimli bir yüzeye iniş gibi egzersizler önerilebilir.
• Doğru ayakkabı seçimi ve motion control ayakkabıları, ayak tabanlıkları ve desteklere dair öneriler de tedavinin bir parçası olabilir.
• Obez veya kilolu bireylere egzersiz ve diyetle kilo kaybı konusunda danışmanlık verilebilir.

Sonuç: Pes planus, çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişebilen bir ayak deformitesidir. Tanı ve değerlendirmesi genellikle klinik belirtiler, gözlemler ve bazı özel testler kullanılarak yapılır. Tedavi, semptomların şiddetine, pes planusun tipine ve hastanın özelliklerine bağlı olarak değişebilir. Fizik tedavi, ağrıyı azaltmak, ayak esnekliğini artırmak ve kas gücünü artırmak için önemli bir rol oynayabilir. Ayrıca, uygun ayakkabı seçimi, ayak tabanlıkları ve destekler gibi dış müdahaleler de tedavi planına dahil edilebilir. Rijit pes planus durumunda cerrahi girişimler, semptomları kontrol etmek ve ayak yapısını düzeltmek için düşünülebilir.

10. İçe Basma (Intoeing)

İçe basma, çocuğun yürüdüğünde veya koştuğunda ayaklarının doğru ileriye değil de içe doğru dönmesi anlamına gelir. Bu durum genellikle "içe basık" olarak adlandırılır.

İçe basma genellikle bebek yürümeye başladığında ebeveynler tarafından fark edilir, ancak farklı yaşlardaki çocuklar farklı nedenlerle içe basma sergileyebilir. İçe basmaya üç temel neden neden olabilir:

1. Metatarsus Adductus (ayak içe doğru döner)
2. Tibial Torsion (kaval kemiği içe doğru döner)
3. Femoral Anteversion (uyluk kemiği içe doğru döner)

8 yaşın altındaki çoğu çocukta içe basma genellikle kendiliğinden düzelir ve özel tedavi, alçı, atel veya cerrahiye gerek duyulmaz.

İçe basma tek başına ağrıya neden olmaz ve romatizma riskini artırmaz. Ancak içe basması olan bir çocukta ağrı, şişlik veya topallık gibi belirtiler varsa, bir ortopedi cerrahı tarafından değerlendirilmelidir.

Nedenler: İçe basmaya neden olan metatarsus adductus, tibial torsion ve femoral anteversion durumları genellikle bağımsız olarak veya diğer ortopedik problemlerle ilişkili olarak ortaya çıkabilir. Bu durumlar genellikle gelişimsel veya genetik sorunlardan kaynaklandığı için genellikle önlenemez.

1.     Metatarsus Adductus: Çocuğun ayakları, ayak orta kısmından parmak uçlarına doğru içe doğru bükülmüştür. Tedavi genellikle kendiliğinden düzelme eğilimindedir, ancak şiddetli vakalarda alçı veya özel ayakkabılar kullanılabilir. Cerrahi nadiren gereklidir.

2.     Tibial Torsion: Çocuğun alt bacağı (kaval kemiği), içe doğru dönmüştür. Genellikle tedaviye gerek yoktur ve bacağın büyümesiyle genellikle kendiliğinden düzelir. Ciddi durumlarda cerrahi düzeltme gerekebilir.

3.     Femoral Anteversion: Çocuğun uyluk kemiği içe doğru dönmüştür. Bu durum genellikle çocuk yaşlandıkça kendiliğinden düzelir. Özel ayakkabılar, ateller veya egzersizler genellikle yardımcı olmaz. Cerrahi, çocuk 9-10 yaşından büyükse ve ciddi deformiteye neden oluyorsa düşünülebilir.