Osteoporotik Bel Kırıklarının Tedavisi
Osteoporotik bel kırıkların çok sık gözükmesinden dolayı bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir. Optimal bakım için, normal yaşlanma süreçleri ve osteoporoz tanısı hakkında bilgi sahibi olmak çok önemlidir. Eğer sizde veya yakınınızda osteoporoza bağlı çökme kırığı meydana geldiyse ameliyatlı ve ameliyatsız tedaviler hakkında bilgi sahibi olmanız gerekmektedir. Tedavi seçimi kırığın tipine, hastanın genel sağlık durumuna ve hastanın ağrı şiddetine göre değişebilir.
Omurga yaşla birlikte nasıl değişir?
Normal yaşlanma sürecinde bel çukuru azalır, kamburluk artar, boyun çukurunda ise artma olur. Bunun sebebi hastanın karşıya düz bakmasını sağlamak amacıyla vücudun geliştirdiği dengeleme mekanizmalarıdır. Daha bunu diz büküklüğünğn artması izler. Eğer bu dengeleyici mekanizmalarda bozulma olursa hastanın hayat kalitesinde ciddi bozulma olur. Bel kırıklarında ani gelişen öne eğilme sonrası bu mekanizma bozulur ve hastanın dik durma dengesinde ciddi bozulma olur.
Resim1. Yaşlanan bir insanda omurgadaki kamburluk artar. Öne eğilme riski artar. Dizlerini bükerek yürürler. Eğer bel kırığı gelişirse kendini dengelemeye çalışan yaşlanan gövdenin dengesi bozulur. Bu durum hastanın hayat kalitesini yeni kendine yeterliliği ciddi anlamda bozar.
Resim 2. Omurgasında çökme olan hastanın bel filmi. Omurgasının birtanesinin diğerlerine göre ciddi anlamda yükseklik kaybı yaşadığı görülmekte.
Osteoporotik bir kırık klinik ve radyolojik olarak nasıl değerlendirilir? Bel kırıkları tedavi edilmezse ne olur?
Osteoporotik vertebra kırıkları, bazıları muhtemelen gözden kaçsa da sıklıkla meydana gelir. El kırıkları tedavi edilmezse kronik ağrı, kamburlukta hastanın karşıya bakışını zorlaştıracak kadar artma, felç durumu olabilir.
Özellikle yaşlılarda görülen osteoporotik bel kırığı nasıl anlaşılır?
Bu ilk zorluktur, çünkü semptomlar spesifik olmayabilir ve klinik muayene sonuçsuz kalabilir. Travmatik bir olay olmak zorunda değildir. En yaygın belirti (%85) sırt ağrısıdır. Nörolojik bulgular nadir olsa da gözden kaçırılmamalıdır. 65 yaşından büyük yaşlı hastalarda sırt ve bel ağrıları ciddi şekilde değerlendirilip kırık açısından araştırılmalıdır.
Beldeki ağrı tümör belirtisi olabilir?
Bel omurları vücudun başka bir yerindeki tümörlerin en sık yayıldığı noktalardan biridir. Bel kırığı tespit edildiğinde biz doktorlar bu kırığın sadece osteoporoza bağlı mı yoksa kemiği zayıflatan başka bir neden var mı diye her zaman araştırırız.
Bel kırıklarının ameliyat ile tedavisinden bağlı sakıncalar, zorluklar, komplikasyonlar nelerdir?
Potansiyel bir osteoporotik bel kırığın radyolojik değerlendirmesi nasıldır?
İdeal görüntüleme çalışması tanıyı doğrulayacak ve tedaviyi yönlendirmek için prognostik bilgi sağlayacaktır. Her biri aşağıdaki gibi pratik soruları yanıtlamaya yardımcı olacak spesifik özelliklere sahip çeşitli radyolojik modaliteler kullanılabilir: Kırık yeni mi yoksa kronik mi? Bu bir osteoporotik kırık mı yoksa bir tümöre mi bağlı? Birden fazla seviye hasar görmüş mü?
Bunlara cevap vermek için röntgenler ve MRI çekilir. Röntgenler hasta ayakta dururken çekilmesi gerekmektedir.
Günümüzde MR, vertebra kırıklarının nasıl yönetileceğini belirlemek için zorunludur. Ailelerin aklı karışabilir. Ayrıca nörolojik özellikleri (dekompresyon gerektirebilecek) analiz etme ve özellikle kanser tedavisi gören hastalarda ayırıcı tanı yapma fırsatı sağlar. STIR sekanslarındaki hiperintensite, kırığın yeni (3 ay içinde) olduğunu doğrular. Vertebra gövdesinde yaygın T1 ağırlıklı hipointens sinyal varlığı, kırık sonrası 6. ayda rezidüel ağrı riskiyle ilişkilidir ve T2 ağırlıklı sekansta hiperintensite varlığı ve/veya eş zamanlı kronik kırık varlığı bel ağrısı için bağımsız faktörlerdir.
Osteoporotik bel kırıkları için tedavi seçenekleri nelerdir?
Çeşitli stratejiler mümkündür ve kombinasyon halinde kullanılabilir. Tedavi seçimi kırığın yanı sıra hastanın da (semptomlar, öykü, beklentiler) değerlendirilmesini gerektirir. Bu kişiselleştirilmiş bakım, çeşitli tedavi seçeneklerinin avantajlarını, dezavantajlarını ve risklerini dikkate alır.
Konservatif tedavi uygulanabilir mi? Bel kırıklarında ameliyat dışı tedaviler nelerdir?
Fonksiyonel tedavi, ağrının tedavi edilmesi ve hastanın tamamen dinlenmesinden oluşur. Bu, hastanın harici destek takması gerekmediği için cazip bir seçenek olsa da, sınırlamaları vardır:
kırık deplasmanının kötüleşmesini engellemez, kamburlukta artma, yanlış kaynama, kaynamama ve rezidüel yani kalıcı ağrı riski vardır.
Uzun süreli yatak istirahati (lomber omurga için 26 gün, torasik omurga için 13 gün) ve ardından 3 ila 6 ay boyunca fiziksel aktivite seviyesinin azaltılmasını gerektirir.
Tipik olarak konservatif tedavi, sırt korsesi ile immobilizasyon (3 ay), hastaya özel analjezi ve osteoporozu tedavi etmek için ilaç tedavisinin birleştirilmesinden oluşur. Sırt korsesi ile immobilizasyon, cerrahi risk olmadığı anlamına gelir, ancak korse yaşlı hastalarda iyi tolere edilmez. Ayrıca, rezidüel ağrıya yol açan deplasman, malunion (yanlış kaynama) veya kaynamamanın kötüleşmesini tespit etmek için düzenli radyolojik izleme gerektirir, haftada bir film kontrolü gerekir.
Minimal invaziv cerrahi tedavi uygulanabilir mi? Kemik çimentosu osteoporotik bel kırıklarında ne kadar etkilidir?
Minimal invaziv cerrahi genel kapalı olarak kısa sürede yapılan hastada daha kanamaya sebep veren ameliyatlardır.
Kemik çimentolama bu ameliyata iyi bir örnektir. İyi bir kemik çimentolama hastanın ağrısını tamamen geçirebilir. Bel omurunun çökmesi devam etmeyeceği için hastanın kamburluğa gitme riski de azalır. Başlangıçta vertebral anjiyomları tedavi etmek için tanımlanan vertebral sementoplasti, osteoporotik kırıklara uyarlanmıştır. Bu çeşitli tekniklerin ortak özelliği, intraoperatif görüntüleme ile kontrol edilen pedikül kanülasyonu ile omurgaya perkütan yaklaşım ve ardından vertebra gövdesine çimento veya vidaların uygulanmasıdır. Sementoplasti teknikleri basit çimento enjeksiyonundan (vertebroplasti) redüksiyon balonlarının kullanımına (balon kifoplasti) veya implant yerleştirilmesine kadar çeşitlilik gösterir.
Bu tekniklerin avantajı, teoporotik bel kırıklarında aynı ameliyat esnasında birden fazla omurga kırığını aynı anda tedavi etmek için kullanılabilmeleridir. Ağrı kesme şansı yüksek ve hızlıdır. Hastanın herhangi bir sırt desteği olmadan hızlı bir şekilde ayağa kaldırılmasını sağlar.
Tabi basit kırıklara uygulanan bu tedavi eğer kırıklara eşlik eden sinir hasarı varsa, arka duvar tutulumu varsa yani omurganın tüm duvarları çökmüşse, veya vertebra gövdesinin büyük ölçüde çökmesi varsa uygun olmayabilir. Teknikle ilgili diğer riskler arasında en yaygın olanı, tahmini insidansı %10 ila %80 arasında olan çimento sızıntısıdır. Kırık omurganın üst seviyelerinde meydana geldiğinde ve büyük miktarlarda çimento enjekte edildiğinde risk daha yüksektir. Neyse ki bu sızıntılar nadiren semptomatiktir (%3 sinir kökü tutulumu, %1 çimentoya bağlı pulmoner emboli).
Kemik çimentolama, ameliyat sonrası ilk 6 ay boyunca konservatif yani korse tedavisine göre daha hızlı ağrı giderimi sağlar. Tek taraflı sementoplasti sonrasında bilateral yaklaşıma kıyasla daha kısa ameliyat süresi ve daha az çimento enjekte edilmesiyle çok benzer sonuçlar bulmuşlardır.
Karşılaştırılabilir sonuçları olan balon kifoplasti yapmak mümkündür. Çimentoloma ameliyatına ek olarak çöken bel kırığının yükseltilmesi sağlanır. Bu gelişmeler, kırık deformitesini azaltmak, vertebra gövdesinin yüksekliğini eski haline getirmek, sagittal dengeyi iyileştirmek ve sızıntı riskini azaltmak için önceden oluşturulmuş bir boşluğa çimento enjekte etmek için vertebra gövdesine geçici veya kalıcı bir implant yerleştirmekten oluşur. Unipediküler yaklaşım ameliyat süresini, çimento hacmini ve sızıntı sayısını azaltır.
Bel kırığı ameliyatı anestezi olmadan yani lokal anestezi altında yapılabilir mi?
Evet bu ameliyat ayrıca lokal anestezi altında yapılabilir.
Osteoporotik bel kırıklarında vidalama ameliyatı ne zaman gerekir?
Vidalama ameliyatının gerekçeleri karmaşıktır. Doktorunuzdan ayrıntılı bilgi almanız daha sağlıklı olacaktır. Yaşlı hastalarda bu tedaviler nadir gerekmekle beraber bazen uygulanması gerekmektedir.
Kırığın tipine, yer değiştirme derecesine, yerine, kronikliğine ve statik omurga parametreleri üzerindeki etkisine (osteoporotik omurgada patlama kırığı, birden fazla VCF'li büyük kifotik deformite, başlangıçta tedavi edilmemiş VCF'lerin rijit deformitesi, malunion, vb) bağlı olarak daha fazla veya daha az kapsamlı bir posterior vertebral fiksasyon önerilebilir. Cerrahinin neden olduğu hasarı azaltmak için perkütan enstrümantasyon geliştirilmiştir ve osteoporotik vertebra kırıklarında kullanılabilir. Tüm bu perkütan fiksasyon teknikleri için, radyolojik işaretler korunarak AP ve lateral floroskopi görüntüleri kullanılarak hedefleme yapılır. Perkütan teknikler, örneğin posterior fiksasyon artı sementoplasti gibi kombinasyonlarda da kullanılabilir.
Nörolojik defisit varlığında, hastanın genel durumu izin veriyorsa acil cerrahi tedavi (dekompresyon ile posterior fiksasyon) gereklidir.
En yaygın senaryo olan nörolojik defisit yoksa, daha önce açıklanan stratejiler arasından seçim yapılır: deformite şiddetli değilse (< 25° vertebral kifoz ve < %25 yükseklik kaybı) ve hastanın orta düzeyde ağrısı varsa, sırt korsesi immobilizasyonu ve analjeziklerle konservatif tedavi uygundur;
Tersine, hastanın ağrısı konservatif tedavi ile giderilmiyorsa, çimentolama tek seçenek olarak durmaktadır.
Günümüzde, osteoporotik vertebral kompresyon kırığı için vidalama, çimentolamanın mevcut olması nedeniyle yaygın olarak yapılmamaktadır. Ancak, osteoporotik bir omurgada (genellikle torakolomber bileşkede) meydana gelen patlama kırığı, birden fazla VCF'ye bağlı büyük kifoz deformitesi (kamburluk), başlangıçta tedavi edilmemiş bel kırığına bağlı sabit bir deformitenin- kamburluğun düzeltilmesi veya yanlış kaynamanın düzeltilmesi durumlarında bu vidalama ameliyatı gerekli olabilir.
Vertebra kırıkları cerrahi olarak tedavi edilirken osteoporoz varlığına bağlı teknik zorluklar ve komplikasyonlar nelerdir?
Etkilenen popülasyon daha yaşlıdır ve tıbbi komplikasyon riski daha yüksektir. Düşük ameliyat öncesi albümin seviyeleri, yaş, cinsiyet veya vücut kitle indeksi ile ilişkisi olmaksızın, önemli ölçüde daha yüksek ameliyat sonrası komplikasyon riski ile ilişkilidir. Sonuç olarak, ameliyat öncesi değerlendirme esastır. Kemik stoğundaki genel azalma, cerrahi revizyon (ikinci ameliyat) gerektirebilecek mekanik komplikasyonlardan sorumlu olabilir.
Yaşlı hastaların kemiklerinin vidaya tutunma gücü zayıf olduğu için bu hastalar için özel dizayn edilmiş kaliteli vidalar tercih etmek uygun olacaktır.
Bu riskleri sınırlamak için farklı stratejiler kullanılabilir. Seçeneklerden biri, vertebra gövdesinin ön korteksine destek veren bikortikal sabitlemedir, ancak ön yapılar, özellikle torakolomber olanlar risk altındadır, bu nedenle çoğunlukla sakrumda kullanılırlar. Bir alternatif de yükleri implantlar üzerinde dağıtmak için çoklu ankraj noktaları kullanmaktır. Bu, kifotik bir alanda sonlanmadığından emin olurken deformitenin her iki tarafına uzun sabitlemeler yerleştirmekten oluşur.
Bu kırıklar geç tedavi edilir ve ameliyat gerekirse, sakıncaları nelerdir?
Başlangıçta tedavi edilmeyen, özellikle birden fazla seviyede kırık olan hastalarda felç durumunu veya riskini azaltmak için vialama ameliyatı ile beldeki kamburluğun düzeltilmesi gerekli olabilir. Bu ameliyatlar kapalı yapılan çimentolama ameliyatı ile karşılaştırıldığında hasta açısından çok daha risklidir. Ameliyat süresi çok daha uzun (3-4 saat), kanama miktarı daha fazladır, ayrıca ameliyata bağlı gelişebilecek felç riski de daha fazladır.
