Kalça Avasküler Nekroz - Kalça Kemiği Çürümesi Bursa

KALÇA KEMİĞİ AVASKÜLER NEKROZU - KALÇA KEMİĞİNİN ÖLMESİ

Kalçanın avasküler nekrozu (AVN) olarak bilinen kalça osteonekrozu, femur başının kanlanmasının bozulması sonucu ölmesidir. AVN erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Tipik olarak kalça çevresinde sinsi başlayan ağrı olarak ortaya çıkar.

Korona virüs 2 (SARS-CoV-2) (COVID-19) enfeksiyonuna bağlı ikincil gelişen sağlık problemleri hala keşfedilmekte ve bilim dünyası tarafından çalışılmaktadır. Kas-iskelet sistemini de içeren bir çok sistemik hastalık hem enfeksiyonun kendisine hem de tedavisinde kullanılan ilaçlara ikincil olarak ortaya çıkmakta ve polikliniklerde karşılaşmaktayız. Bunlardan biri de kalça kemiği çürümesi olarak tarif edebileceğimiz “Kalça Avasküler Nekrozu” (AVN)’dur. Virüsün kendisinin yanında bu kemik çürümesinin diğer bir sebebi de enfeksiyon sırasında hastaların kullandığı ve tedavide çok başarılı olan steroidlerdir. Neredeyse hastalığın seyrini tamamen değiştiren bu ilaçlar maalesef bazı yan etkilere sahiptir. Bunlardan biri de kemik çürümesidir. Bu kemik çürümesinin en sık görüldüğü yer de kalça eklemidir. Bu yazımda sık görülmesinden ötürü kalça kemiği ölümü anlamına gelen kalça avasküler nekrozundan bahsedeceğim.

 Sistemik inflamasyon, COVID-19 hastalarında kemik ve eklem dokusunun fizyolojisinde olumsuz etkileyebilir. COVID-19 tarafından ortaya çıkması sağlanan sitokinler arasında CXCL10, IL-17 ve TNF-alfa vardır ve bunlar osteoblastların (kemik oluşturan hücre) çoğalmasını ve farklılaşmasını azaltırlar.Ek olarak, COVID-19 hastalarında hiper pıhtılaşmaya katkıda bulunabilen ve dolayısıyla kemik nekrozu riskini artıran IL-1b, IL-6 ve IL-8 gibi proinflamatuar proteinlerde ortaya çıkar. Hiper pıhtılaşma, lökosit agregasyonu ve vaskülit kombinasyonu, kemiğin kan damarlarındaki kan akışını bozabilir ve kemik nekrozu gelişimine katkıda bulunabilir.

Özet olarak kemik çüremesi sosyal medyada sıkça söylendiği gibi sadece tedavi sırasında verilen steroidlere bağlanmamalıdır.

Kalça Avasküler Nekrozunun diğer sebepleri ve tedavisi

Sebepleri;

Travma

Kan hastalıkları (lösemi, lenfoma)

İdiyopatik

Orak hücre hastalığı

Alkolizm

Steroidler - Kortizon

Sistemik lupus eritematozus (SLE)

Organ nakil hastası olmak

Viral enfeksiyonlar (CMV, hepatit, HIV, kızamıkçık, kızamıkçık, suçiçeği)

Romatizmal eklem iltihabı

Radyasyon Tedavisi

    Covid-19 enfeksiyonu nedeniyle muhtemelen steroid kullanımına bağlı sık görülmeye başlanmıştır.

    Tipik olarak 35 ila 50 yaşında görülür. Genelde her iki kalça da etkilenir.

   Doğrudan nedeni bilinmeyen ancak muhtemelen daha önce belirtilen risk faktörlerinden kaynaklanan AVN, damar içi pıhtılaşmadan kaynaklanır. Toplar damarlardaki pıhtolar arteriyel yani temiz kan taşıyan damarların tıkanmasına yol açar.  Arteriyel tıkanma, kemik içindeki basıncın artmasına neden olur ve bu da sonuçta femur başına kan akışının azalmasına ve sonunda hücrelerin ölümüne yol açar. Hüçrelerin ölümünü onarım süreci takip eder ancak müdehale edilmezse bu çoğu zaman yetersiz kalır ve eklem yüzeyinin çökmesine ve artritik değişikliklere yani kireçlenmeye sebep olur.

    Tipik olarak ağrı, oturur pozisyondan ayağa kalkma, merdiven çıkma, eğimli yolda yürüme ile artar. Ağrı, kalçaönünde veya kasıkta daha belirgin olma eğiliminde olacaktır.

Tedavi

Tedavi seçenekleri ameliyatsız ve ameliyatlı kategorilere ayrılabilir.

Ameliyatsız Tedavi (Aşama 0-2)

Bisfosfonatlar, Kan sulandırıcılar ve vitaminler

    Daha çok osteoporoz tedavisinde kullanılan bu ilaçlar büyük ölçüde, eklemde çökme olmayan hastalara verilir. Etkisi femur başının %10'dan daha az tutulumu olan küçük lezyonlarla sınırlıdır. Bisfosfonatların femur başı çökmesini önleyip önlemediği konusunda kanıtlar kesin değildir.

Ameliyat Seçenekleri

Kök hücre enjeksiyonu ile core dekompresyon ameliyatı

Vaskülarize serbest fibula greftleme (damarlı kemik nakli)

Kalça Protezi 

    Core dekompresyon aöeliyatı geleneksel olarak femur başının eklem yüzeyindeki çökme öncesi aşamalarda tercih edilen tedavi olmuştur. Core dekompresyonun arkasındaki fikir, femur başındaki basınç artışını azaltmak ve böylece kan akışında ve iyileşmede geri dönüş sağlamaktır. Nekrotik alana yani kemiğin çürüdüğü alana yapılacak kök hücre enjeksiyonu başarılı sonuçlar rapor eden çalışmalar mevcuttur. Vaskülarize serbest fibula greftleme, 0 ila 3. evrelerde femur başında çökme olan veya olmayan hastalarda yapılabilir. Bu özel ameliyatın amacı, nekrotik bölgeyi çıkarmak ve çökmeyi önlemektir. Bu ameliyatın uzun vadeli sonuçları, fonksiyonel iyileşme ve ağrının giderilmesi açısından tutarlı ve başarılı sonuçlar göstermiştir. Kalça protezi, kalça avasküler nekrozunun ileri evrelerinde olan hastalar için en güvenilirseçenektir. Ameliyatın sonucunu ör görme açısından yani ağrının geçmesi ve eski fonksiyonların kazanılması açısından güvenilir cerahi seçenektir.

Sık Sorulan Sorular

1. Femur Başı Avasküler nekrozunuzu tedavisinde kullanılan core dekompresyon ameliyatı nedir? Tercih ediyor musunuz?

    Core dekompresyon ameliyat seçeneğidir. Bu ameliyatta etkilen kalça kemiğinin kan akışını tekrar sağlamak için kemikte küçük delikler açmaktayım. Bu şekilde kemik içindeki ölü alanın basıncı azalmakta ve kan akışı hızlanmaktadır. Bu delikler sayesinde kemik iliği ile ölü alanın bağlantısı da tekrar kurulabilmekte. Kişisel terciğim bilimsel olarak da en sık önerilen açılan deliklerden kemik iliğinden alınan kök hücre naklidir. Çünkü leğen kemiği en aktif kemik iliği içeren kemiklerden biridir. Uzun kemiklerin yetişkin dönemde kemik iliği aktivitesi güçlü değildir. Bu yüzden kök hücre sayısı çok olan aktif kemikten alınan kanın açılan deliklerden içeri verilmesi iyileşmeye büyük katkıda bulunmaktadır.

2. Femur Başı Avasküler nekrozunuzu tedavisinde ilaç tercihleriniz nelerdir? Faydalı buluyor musunuz?

Bilimsel olarak ilaç tedavisinin faydalı olduğuna dair kanıt yok. Ancak zor tedavi edilen bu hastalıkta destek olarak önerdiğim ilaçlar;

Osteoporoz tedavisinde kullanılan Bifosfonatlar

Kan sulandırıcı (2 adet)

Multivitamin

İhtiyaç duyulursa ağrı kesici

Şeklindedir.

3. Bu hastalık tedavi edilmezse beni ne bekliyor, veya tedavilere yanıt vermezse kalçama ne olacak?

Kalça avasküler nekrozunun tedavisinde temel amaç, kalça eklemini korumaktadır. Özellikle genç hastalarda kendi kemiğini korumak daha da önemlidir. Tedaviye veya izleme yanıt alınamaz ve kemikte çürüme devam ederse yani kalça eklemi bozulursa şuan için altın standart tedavi kalça protezidir. Kalça protezi en başarılı ameliyatlardan biridir. Fonskiyonel olarak çok iyi sonuçları vardır. Bu yüzden hastalarımızın moralini bozmadan uygun tedavi için uygun merkezlere başvurması gerekmektedir.

4. Kalça eklemine serbest vaskülarize (damarlı) fibula kemiği nakli ameliyatı nedir?

    Fibula, bacak kemiğinin dış tarafındaki kemiktir. Kalça kemiğinin damarlanmasını artırmak ve çökmenin önlenmesi umuduyla, bu kemiğin bir parçasının besleyici damarıyla kalça eklemine nakli amaçlanır. Ameliyatlar uzun sürer ve kemiğin alındığı  alanda ağrı ve kanama gibi komplikasyonlar olabilir. Anestezi süresi de uzundur. Bu kadar büyük bir ameliyat olmasına rağmen sonuçların çok öngörülebilir olmaması nedeniyle kalçanın avasküler nekrozunun tedavisi için bu ameliyatı kullanmıyorum.

5. Avasküler nekrozun diğer isimleri nelerdir?

    Avasküler nekrozun diğer isimleri osteonekroz, aseptik nekroz veya iskemik nekrozdur ve bunların tümünde kemiğe gelen kan akımında azalma söz konusudur.  

6. AVN nasıl teşhis edilir?

    Röntgen ile başlayan teşhis değerlendirmesi ile başlıyorum. Klinik şüphem çok yüksek olan stalarda kemik sintigrafisi veya MR çekiyorum. MRG ve sintigrafi röntgen bulgularının olmadığı, hastalığın erken evrelerinde daha faydalıdır.

7. Alternatif tıp ve avasküler nekrozu tedavi edebilir mi?

    Avasküler nekrozu tedavi edebilen alternatif tedavi yani evde uygulayacağınız besin takviyesi bilimsel olarak bulunmamaktadır.

8. AVN tamamen kalça protezi ameliyatı ile tedavi edilir mi?

    Kalça protezi ameliyatı sırasında uyluk kemiğinin başı kalça yuvası ile birlikte çıkarılır. Kanlanma eksikliği nedeniyle nekrotik (ölü) hale gelen kemiğin tüm kısmı çıkarılır ve bu nedenle total kalça protezi, avasküler nekroz için nihai tedavidir.

9. Kalça protezi sonrasında AVN olmaya devam edebilir mi?

    Hayır, kalça protezinde avasküler nekroz oluşamaz çünkü kemiğin ölü yani nekroze olan kısmı çıkarılır.

10.   Avasküler nekrozu önlemek için ne yapabilirsiniz?

    Avasküler nekroza neden olan risk faktörleri en başta azaltılarak avasküler nekroz önlenebilir. Örnek olarak, alkolik olan hastalar alkol alınımını azaltabilir veya alkol alımını tamamen ortadan kaldırabilir. Astım veya sistemik lupus eritematozus tedavisi için kortikosteroid kullanımı en aza indirilmelidir.

Travma sonrası kalça çıkığı olduğunda olduğu gibi travmalı bir hastada çıkık hemen redükte edilmeli ve hastada femur boynu kırığı varsa kırık minimal invaziv bir şekilde redükte edilmeli ve tespit doğru yapılmalıdır. Bu, avasküler nekrozun başlamasını önleyebilir veya geciktirebilir. Yani hastaya düşen görev burda hemen bir sağlık merkezine başvurmaktır.

11.   Femur avasküler nekrozu olan daha genç hastalar için yine de kalça protezi önerir misiniz?

    Avasküler nekrozu olan hastalarda kalça protezi cerrahisi son seçenek olmaya devam etmektedir. Günümüzde genç hastaların ağrı içinde kalması, sakat kalması ve avasküler nekrozdan kaynaklanan ağrı nedeniyle hareket edememesi kabul edilemez. Daha genç hastalarda birkaç ameliyat yaptım çünkü o hastalarımda ağrı kesici kullanmak artık çözüm olmaktan çıkmıştı.

12.   Kök hücre tedavisi kalçanın avasküler nekrozunu iyileştirmede etkili midir?

    Hastalığın evresine bağlıdır. Hastalığın erken evrelerinde core dekompresyon ve kök hücre tedavisi kullanıyorum. Hastalığın ileri evreleri için, bu tedavileri yine uygulayan merkezler olsa da yeterli iyileşme sağlamamaktadır. Özellikle kireçlenmesi de başlayan hastalarda kalça protezi cerrahinin en iyi sonuç verdiğini düşünüyorum.

13.   Avasküler nekroz kendi kendine iyileşebilir mi?

    Kendi kendine iyileşen avasküler nekroz olabilir. Bunlar çok nadirdir ve hasta, bunun kendi açısından mümkün olup olmadığını anlamak için bulguları cerrahla tartışmalıdır. Bu vakalarda avasküler nekrozu izlemek ve ilerlemediğinden emin olmak için seri MRG'ler veya seri kemik taramaları yapılabilir.

14.   Avasküler Nekroz Ne Kadar Hızlı İlerler?

    Avasküler nekrozun ilerlemesi, söz konusu hastadaki avasküler nekrozun nedeni de dahil olmak üzere çok sayıda faktöre bağlıdır. Örneğin travma sonrası kemik çürümesi, veya kalça çıkığı nedeniyle ameliyat edilen bir çocuğun kalçasında eğer kemik çürümesi oluşacaksa tablonun tam oturması 2-3 yılı bulabilir. Örneğin, avasküler nekroz bir yıl önce MRG'de teşhis edilmişse ve hasta hala semptomatik değilse, ilerlemenin önemli ölçüde yavaş olduğunu düşündürür. Ayrıca, hastalığın ilk MRG'den bu yana ilerleyip ilerlemediğini veya gerileyip gerilemediğini görmek için yeni MRG ile daha önce yapılan MRG'yi karşılaştırmayı da düşünürdüm. Kemik çürümesine sebep olan neden, tekrarlayan 2 MRG ile çürümenin ilerleme derecesi gibi faktörler ile ilerleme hızı hakkında yorum yapabilmekteyiz. Hastayı ilk gördükten sonra ilerleme hızı hakkında fikir beyan etmek zor gözükmektedir.

15.   Avasküler nekroz ve osteonekroz arasındaki fark nedir?

    Avasküler nekroz, osteonekroz, iskemik kemik nekrozu, aseptik nekroz aynı anlama gelir.

16.   Avasküler nekroz genetik midir?

    Avasküler nekroz için, belirli bir hastayı bir uyarana diğerlerinden daha duyarlı hale getiren genetik bir bileşen olduğuna inanıyorum.

17.   Hangi AVN hastaları ameliyat adayıdır?

    Erken evre AVN'si olan ve gelecekte ileri kalça artritine (kireçlenmesi) ilerleme riski yüksek olan herhangi bir hasta, kök hücre ile birlikte bir çekirdek dekompresyona sahip olmalıdır. Halihazırda önemli artrit geliştirmiş olan hastaların total kalça protezi ameliyatına ihtiyacı vardır. Hastanın ağrısı olmasa bile kalça ekleminin daha fazla zarar görmesini önlemek için yani eklem yüzeyinin çökmesini engellemek için merkezi yani core dekompresyonu yaptığım birkaç hastam oldu. Buna karar veriken temel gerekçem MR'da ve kemik sintigrafisi taramasında ilerleme riski olan lezyon görmemdi.  

18.   Ameliyat olmaya karar vermek için ne kadar bekleyebilirim?

    Merkez – core dekompresyon veya total kalça protezi ameliyatı asla aceleyle yapılmaz. Kapsamlı bir ameliyat öncesi değerlendirme yapıyoruz. Her zaman avasküler nekrozun nedenine ulaşmaya ve nedeni tedavi etmeye çalışırım. Hastanın ameliyat olmasının güvenli olduğundan emin olmak için ameliyat öncesi değerlendirme yapılmalıdır ve asla acil olarak değil, her zaman elektif ameliyat olarak yapılır.

Avasküler nekroz teşhisi konulduktan sonra birkaç hafta beklemek sorun değildir, ancak çok uzun süre beklemek kemiğin daha fazla çökmesine ve eklem değiştirme ameliyatı gerektirecek önemli artrite yani kireçlenmeye neden olur. Merkez dekompresyon önemli derece artrit yani kireçlenme başlangıcını geciktirmekte ve kalça protezi ihtiyacını azaltmaktadır.

19.   Ameliyattan sonra ne tür bir tedaviye ihtiyaç duyulacak?

    Core dekompresyon cerrahisi sonrası hasta tolere ettiği kadar ağırlık vererek koltuk değnekleriyle yürüyebilir. Koltuk değnekleri, hasta kendini koltuk değneksiz yürüyebilecek kadar stabil hissedene kadar birkaç gün kullanılır. Eklem protezi ameliyatından sonra hasta ameliyatın olduğu gün yürüteçle, ardından kontralateral üst ekstremitede kaslar rehabilite olana kadar bastonla yürür.

20.   Ne kadar süre işten uzak kalacağım?

    Hastanın işe devamsızlığı, yapılan ameliyatın türüne ve hastanın yaptığı işin türüne bağlıdır. Core dekompresyondan sonra hasta genellikle aynı gün hastaneden ayrılır. Hasta birkaç gün sonra masa başı iş gibi hafif fiziksel aktiviteye geri dönebilir. Ağır işte çalışanlar, ayakta uzun süre kalması gerekenler core dekompresyon ameliyatı sonrası yaklaşık altı hafta içinde işlerine dönebilirler. Eklem protezi ameliyatından sonra, hastaların bir hafta içinde işlerine geri dönebilirler.

21.   Ya ameliyat olmak istemezsem?

    Avasküler nekrozlu bir hasta ameliyatı reddederse, avasküler nekroz hastalığında ilerleme olması muhtemeldir. Hastanın günlük olarak ağrı kesiciye ihtiyacı varsa, hasta cerrahi müdahaleyi düşünmelidir.

22.   Ameliyat nasıl yapılır?

    Core dekompresyon ameliyatında hastaya anestezi uygulandıktan sonra kalçanın yan tarafından (lateralinden) femur başının içine giren küçük delik veya delikler açılır. Hastalıklı kemiğin olduğu bölgelerdeki kemik için basınç azaltılır. Bunun navigasyon altında yapılması çok daha sağlıklıdır. Leğen kemiğinden alınan kök hücreler uyluk kemiğinin üst ucuna enjekte ettikten sonra yara kapatılır. Ameliyattan sonra hasta dayanabildiği kadar ağırlık verebilir ve genellikle aynı gün evine gider.

    23.   Ağrım yok, MR'ım avasküler nekroz gösteriyor, tedavi olmam gerekiyor mu?

    Acı yokken herhangi bir müdahaleyi düşünmenin zor bir karar olduğunu anlıyorum. Bununla birlikte, sadece hastalığın erken evrelerinde hastanın ağrısı olmaz ve bu, hastalığın ilerlemesini önlemek için tedaviyi düşünmenin tam zamanıdır. MRG'de gerçekten avasküler nekroz olduğundan tedaviye emin olarak başlıyorum. Daha sonra o hastada avasküler nekrozun nedenlerini değerlendiririm ve özellikle avasküler nekrozun ilerlemesine neden olabilecek bir neden olduğunu bulursam cerrahi tedavi öneriyorum. Tüm sınıflandırma sistemlerine göre avasküler nekrozun erken evrelerinde hastanın ağrısı yoktur. Avasküler nekroz erken dönemde sadece MR'da kendini gösterir ve röntgende görülmez. Hastanın bir kalçasında progresif (ilerleyici) avasküler nekroz varsa ve MRG diğer kalçada avasküler nekroz gösteriyorsa, etkilenen kalçadaki bozulmayı azaltmak için erken cerrahi müdahaleyi düşünürüm. Kalçada total kalça protezi gibi cerrahi müdahaleyi gerektirecek kadar ilerleme olmuşsa zaten kalça protezi yapmayı düşünürüm.

24.   İnhale (nefesle alınan) kortikosteroidler uzun vadede AVN'ye (kemik çürümesine) neden olur mu?

    İnhale steroidler astımı olan çocuklarda ve KOAH hastalarında sıkça kullanılmaktadır. Ayrıca romatizmal ve alerjik cilt hastalarında da lokal krem şeklinde steroidler yine sıkça kullanılmaktadır. Bunların teorik olarak kemik çürümesine sebep olma potansiyelleri olsa da bilimsel olarak kanıtlar eksiktir. Zaten uzun süre alınan kortikosteroidler avasküler nekroz gelişiminde risk oluşturur ve bunda sadece sistemik steroidlerin (damar veya kas yolu ile uygulanan) suçlu olduğu bulunmuştur. Sistemik dolaşıma yalnızca çok az bir dozun geçtiği için inhale yani nefes yoluyla sisteme geçen ve cilt üzerinden sisteme geçen kortikosteroidlerden kaynaklanan risk düşük olmaya devam etmektedir. Ancak yine de duyarlı hastalarda AVN gelişme riski vardır.

25.   Kalçanın Geçici Osteoporozu ile kemik çürümesi (AVN) arasındaki farklar nelerdir?

    Genellikle 3. trimesterdeki hamile kadınları ve orta yaşlı erkekleri etkileyen, genellikle kendi kendini sınırlayan bir durum olan geçici kalça osteoporozu ile kalça AVN sıkça karıştırılabilir. Geçici osteoporoz, kemik iliği basıncının artmasına neden olan kemik ödemi/şişmesinden kaynaklanır. Durum genellikle kendi kendini sınırlar ve 6-8 ayda tamamen düzelir. Ayrıca, hareket açıklığının kısıtlanması genellikle sadece aşırı hareketlerdedir ve radyolojik incelemelerde görülen yaygın kemik ödemi vardır.

26.   Hiperbarik oksijen tedavileri avasküler nekrozun iyileşmesine yardımcı olur mu?

    Hiperbarik oksijen tedavisi, dokulara geçen oksijen miktarını ve oranını artırır. Bazı çalışmalar hiperbarik oksijen tedavisinin avasküler nekrozun erken evrelerinde etkili olduğunu göstermiştir ancak, çoğu hastada cerrahi tedavi yapılmazsa hiperbarik oksijen tedavisi yetersiz kalıp kemikteki çürüme ileri evrelere ilerlemektedir.